Projeto Diretrizes: tratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral.

Projeto Diretrizes:

Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.

Consenso no tratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral (AVC). Para tanto, se procurou encontrar respaldo na literatura médica mundial, bem como na experiência pessoal dos relatores, sem esquecer a realidade dos recursos colocados à disposição no Brasil. Sempre que possível, procurou-se alicerçar as conclusões quanto à escolha determinada conduta, nos parâmetros recomendados pelo “Stroke Council” publicado em 19941.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análise.

B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.

C: Relatos e séries de casos clínicos.

D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

OBJETIVOS:

Elaborar recomendações para uso dos profissionais da área médica.

PROCEDIMENTOS:

Apresentados em diferentes itens comumente abordados no tratamento destes doentes.

Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral 3

AVC: UMA URGÊNCIA NEUROLÓGICA

Estatísticas recentes mostram que no Brasil o acidente vascular cerebral (AVC) é a primeira causa de óbito2(D). Em suas diversas formas de apresentação, os AVC constituem uma emergência neurológica3, 4(D). A perda de tempo para a abordagem destes pacientes significa uma pior evolução1-6(D). O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser conduzido prontamente, por equipe médica coordenada por neurologista clínico. Recomendando-se o desenvolvimento de “Unidades de AVC”1,3,4(D) em todos os centros hospitalares habituados ao atendimento a pacientes com esta doença, onde estes doentes deverão ser internados.

A INVESTIGAÇÃO NA FASE AGUDA DO AVC

A tomografia computadorizada do crânio (TC) tem sido o exame de imagem recomendado, devendo ser realizada o mais rapidamente possível3,7,8(D). Deve ser repetida em 24 – 48h nos casos em que não sejam evidenciadas alterações no exame inicial ou de evolução insatisfatória7(D). A ressonância magnética encefálica (RM) com espectroscopia, ou ponderada para perfusão ou difusão pode ser realizada; apresenta positividade maior que da TC nas primeiras 24 horas para AVC isquêmico (AVCI), especialmente no território da vértebra-basilar7-9(D). Para início da investigação etiológica recomenda-se a realização do ultra-som Doppler de carótidas e vertebrais10, 11 (D), avaliação cardíaca com eletrocardiograma, radiografia de tórax e eco cardiograma com Doppler transtorácico ou transesofágico10, 12(B), devendo ser realizado antes da alta hospitalar. A angiografia cerebral deve ser realizada nos casos de HSA ou acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH) de etiologia desconhecida. Outros exames de imagem podem ser realizados conforme a necessidade, incluindo a angio-ressonância, o Doppler transcraniano e o SPECT (“single photon emission computed omography”)11, 13,14(D). O exame do líquido cefalorraquiano (LCR) está indicado nos casos de suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA) com TC negativa e de vasculites  inflamatórias ou infecciosas15(D). Recomenda-se realizar em caráter de emergência os seguintes exames sangüíneos2, 3,10,16(D): hemograma, glicose, creatina, uréia, eletrólitos, gasometria arterial, coagulo grama e, antes da alta hospitalar, frente a suspeita de trombose, a dosagem do colesterol total e frações, triglicérides e fibrinogênio. Recomendam-se também reações sorológicas para a doença de chagas e sífilis.

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL:

Embora a hipertensão arterial (HA) ocorra freqüentemente na fase aguda do acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, sendo encontrada em 50% a 80% dos pacientes, muita controvérsia existe no tocante ao seu manejo 3,10,17-19(D). Tem sido descrita deterioração neurológica com o uso de agentes anti-hipertensivos. Recomenda-se nenhum ou mínimo tratamento inicial da HA leve a moderada na fase aguda do AVC isquêmico, com a ressalva de que não existem estudos randomizados que permitam firmar definitivamente talconduta(D). Em casos de HA grave (PA sistólica > 220 mmHg ou PA diastólica > 120 mmHg ou PA média > 130 mmHg, sendo esta calculada somando-se a PA sistólica ao dobro da PA diastólica e dividindo-se por três), a sua redução deve ser feita de maneira bastante cautelosa, visto que pode ocorrer piora do quadro neurológico em conseqüência de resposta hipotensora excessiva. Beta-bloqueadores por via intravenosa (metoprolol) e nitroprussiato de sódio em infusão contínua são as drogas de eleição. A utilização precoce de drogas anti-hipertensivas parenterais também está indicada quando a HA se associa à insuficiência renal secundária à hipertensão acelerada, dissecção da aorta torácica, infarto agudo do miocárdio ou transformação hemorrágica do infarto cerebral1, 3,19(D). A terapêutica por via oral também pode ser utilizada, dando-se preferência a inibidores da enzima conversora da angiotensina e beta-bloqueadores. Drogas que possam causar queda brusca e imprevisível da pressão arterial tais como os bloqueadores de canais de cálcio por via sublingual e os diuréticos de alça, devem ser evitadas(D). A aprovação do uso de ativador do plasminogênio tissular recombinante (rt-PA) para o tratamento do AVC isquêmico agudo trouxe como conseqüência um fator complicador no manejo da PA, pois nesta situação a PA deve ser igual ou menor a 185x110 mmHg18(D). Se a PA sistólica estiver entre 185 e 230 mmHg ou a PA diastólica entre 105 e 120 mmHg, deve-se administrar o metoprolol na dose de 5 mg por via intravenosa em 2 a 3 minutos. Tal dose pode ser repetida a cada 10-20 minutos até o máximo de 20 mg. Se a PA sistólica estiver acima de 230 mmHg ou a PA diastólica entre 121 e 140 mmHg, é indicada a administração metoprolol da mesma forma. Se não ocorrer resposta satisfatória, pode-se utilizar nitroprussiato de sódio (0,5 a 1,0 μg/kg/minuto), titulando-se a dose para manter uma redução de 20 % da PA diastólica. Se a PA diastólica estiver acima de 140mmhg, nitroprussiato de sódio deve ser a droga de primeira escolha. A PA deve ser monitorizada a cada 15 minutos durante o tratamento anti-hipertensivo, observando-se cuidadosamente a possibilidade do aparecimento de hipotensão(D).