Dengue: Dr. Carlos Henrique Castro e Dra. Priscila Gomes.

A complexidade de uma doença pouco valorizada no Brasil, mas de alto risco e crescente morbidade é a dengue. Devemos encarar como missão de vida, por todos nós a luta contra o vetor, única saída no momento para enfrentar esta grave endemia que assola o nosso país. A seguir temos o paliativo de nos capacitarmos para enfrentar a doença já estabelecida em nosso povo, o conhecimento, a capacitação é fundamental para diagnosticar e tratar à dengue. Estivemos em Cuba, sem o apoio governamental ou empresarial, no Instituto Pedro Kouri (IPK), quando conhecemos um povo que se uniu e esta conseguindo vencer a dengue. Os profissionais do IPK são um exemplo a ser seguido por todos nos.  Falar do Dr. Eric Martinez Torres, Maria G. Guzman (foto), Gustavo Kouri, Osvaldo Castro, Domingos Montada, Daniel Limonta, Didye Ruiz, Francisco ZamoraAlfredo Baly e todos outros e chover no molhado. Só temos de agradecer. Nossa Proposta e de que se organizem no Brasil simpósios sobre a dengue com nossos amigos cubanos e os outros amigos latinos americanos interessados nesta luta, pois só com a união de todos nós conseguiremos vencer esta doença tão terrível. Deste entendimento teremos um caminho a seguir. Importante ressaltar neste pequeno manuscrito a colaboração e o material fornecido pela Dra. Maria Del Carmen Marquetti do IPK.

Dedicamos este manuscrito à Dra. Maria Del Carmen Marquetti e a todos do IPK - Cuba.

Dr. Carlos Henrique Castro. Hospital Geral de Ipiaú  Bahia.  Dra. Priscila Gomes. Hospital Carlos Chagas  Rio de Janeiro.

“La Utopía

Ella está en el horizonte.

Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.

Camino diez pasos y el horizonte se corre

diez pasos más allá.

Por mucho que yo camine nunca la alcanzaré

¿Para qué sirve la utopía?

Para eso sirve: para caminar

 Eduardo Galeano “Las palabras andantes”

Sem alfabetização não há informação e não haverá uma participação social eficaz da comunidade, pois o povo unido e informado jamais é vencido. O primeiro direito intrínseco ao ser humano é o direito a educação, o que infelizmente não há em nosso país.  O combate ao analfabetismo é fundamental Sem saber ler, como a população entendera, participará das campanhas governamentais e principalmente como acreditara nelas? Além de poder cobrar uma ação efetiva de nossos governantes. O saber, o direito ao acesso a informação correta e o poder de confirmar-la acessado a internet hoje é fundamental. Já que o grau de confiança em nossos governantes é mínimo.  Sem a participação comunitária efetiva, a sua mobilização, nada será possível. A seguir vem o direito a alimentação, finalmente as condições sanitárias adequadas que levam a saúde. A dengue e um exemplo de doença dependente da interação de vários fatores: o meio ambiente, a expansão urbana e a superlotação da população, o aquecimento global, os funcionários e o vetor. A magnitude desta interação definirá a transmissão da dengue em uma comunidade, região ou país. Fato este ainda mais agravado, quando não ha uma capacitação adequada da equipe multidisciplinar que deveria erradicar a doença e tratar os enfermos. Fatores associados à transmissão da dengue: O vírus, seu vetor, sorotipo, genótipo, diversidade viral, densidade vetorial, etc. O homem  e sua vulnerabilidade: a idade, o sexo, a genética, a resposta imune, uma seqüência de infecções, enfermidades crônicas de base. Aspectos sociais, políticos e econômicos. A densidade populacional, a urbanização acelerada com a migração urbana, conglomerados de pessoas favorecen a transmissão, o incremento das viagens internacionais.  É muito importante frisar a deterioração da vigilância sanitária e entomológica, a descontinuidade do combate ao vetor, portanto a dengue e uma enfermidade emergente e sem controle. O que falar da falta de capacitação profissional, levando a uma situação medica deficiente e inadequada. Sem falar das altas hospitalares precoces ocorridas em 2009, ante um manejo inadequado do enfermo, houve acesso, mas não ocorreu inicialmente uma resolutividade e acompanhamento clínico adequado. O dengue é a mais importante doença viral transmitida por artrópodes em seres humanos. Grave problema de saúde pública causando elevados gastos. Necessário se faz uma melhor avaliação do custo econômico da doença. Podem ocorrer morbidade e mortalidade significativas caso não haja identificação precoce e acompanhamento adequado das formas graves. A mortalidade entre pacientes com dengue hemorrágica ou síndrome do choque do dengue pode chegar a 40% se não tratados.A identificação precoce da doença com monitoramento e fluidoterapia adequada reduz a mortalidade a 1%. A recuperação dos pacientes se dá em 24-48 horas sem nenhuma seqüela. A maioria dos óbitos ocorre por choque prolongado, hemorragia profusa, excesso de fluidos, insuficiência hepática aguda com encefalopatia isoladamente ou combinadas. A taxa de mortalidade é alta devida à escassez de equipes médicas experientes e capacitada.

FATORES DETERMINANTES NO COMPORTAMENTO DE BUSCA DE HOSPEDEIROS E DA INDUÇÂO DE PICADAS DO AEDES AEGYPTI.

O mosquito Aedes,  pertence a família Culicidae, gênero Aedes,  sub gênero Stegomyia e a espécie aegypti descrita por Linnaeus. De origem polifilética, com características convergentes (aspirase salivar) na evolução. O vírus da dengue e um arbovírus B da família Flaviridiae (gênero Flavivirus). No caso, sua via de transmissão e pela saliva durante a hematofagia. O artrópode ingere uma grande quantidade de sangue em um único repasto, até 02 vezes o seu peso antes da alimentação. Podendo completar o seu ciclo de ovo a adulto em 07 a 10 dias. A fêmea pode viver ao redor de 30 dias completando uns 10 ciclos gonadotróficos. A atividade anticoagulante das fêmeas do Aedes aegypti, é dirigida ao fator Xa. Para o sucesso, os animais hematófagos eles precisam bloquear as defesas hemostáticas do hospedeiro produzindo antagonistas que serão injetados através da saliva. A capacidade hematófaga é um fenômeno que surgiu independentemente diversas vezes no curso da evolução. O seu interesse pelos seres humanos (antropofilia), pois vive ou se desenvolve próximo ao homem (antropófilo) é bem conhecida, mas o padrão da distribuição da capacidade do vetor prover às necessidades de vida com o sangue do homem não é uniforme, uma vez que é modulado pelas características dos diversos fatores ambientais naturais e artificiais. Existem três teorias que tentam explicar a causa da preferência alimentar destes mosquitos. O determinante de busca de hospedeiros e da indução de picadas é o odor. A resposta aos odores ocorre dentro de uma estrutura de fatores externos e internos que influenciam o comportamento de seleção. Nesse comportamento, a ativação e orientação são sujeitas a condições ambientais, enquanto que o desembarque no hospedeiro é influenciado pela fonte específica: odor. Importante a detecção de CO2, do suor e do acido lático presente no hospedeiro. Este conhecimento pode ser utilizado para monitorar os mosquitos em programas de vigilância epidemiológica de controle de vetores e de aperfeiçoar os inseticidas. Os mosquitos podem se alimentar de todas as classes de vertebrados atingindo uma ampla gama de padrões alimentares, alguns alimentos só de mamíferos outros, em mamíferos e aves, outros exclusivamente de anfíbios e répteis. Do ponto de vista epidemiológico, os comportamentos mais importantes que determinam a capacidade dos mosquitos vetores de transmissão da doença estão quando encontram sangue e envolvida em colocar os seus ovos. Estas atividades são essenciais para a reprodução dessas espécies e de grande importância epidemiológica, pois são determinantes para o contato do humano-vetor, essencial para a transmissão de patógenos. Na literatura, existem 3 teorias que tentaram explicar a causa da preferência alimentar destes mosquitos. Determinantes do comportamento de busca de hospedeiros e da indução de picadas de mosquito. Em geral, os mais importantes processos fisiológicos são mediados pelo odor. A resposta dos mosquitos aos odores ocorre dentro de uma estrutura dada por fatores externos (chuva, vento, umidade e temperatura) e fatores internos (idade, sexo, estado fisiológico e preferências alimentares) que influenciam o comportamento de seleção a fonte do odor. Nesse caso, a ativação e orientação são sujeitas a condições ambientais (velocidade do vento, temperatura e intensidade da luz), enquanto que o desembarque no hospedeiro é influenciado pela fonte específico odor. Fontes de Odor: Respiração: Neste papel o dióxido de carbono é o principal componente que é liberado em vertebrados. Há também mais de 100 outros componentes voláteis identificados no processo de respiração. Urina: A urina de mamíferos contém uréia, enquanto as aves répteis e anfíbias e excretado ácido úrico. No caso dos peixes é amônia. Fezes: O odor dado por ácidos graxos e outros elementos. Emanações da pele: O cheiro é o resultado da interação entre a secreção de glândulas e bactérias presente e anexada ao cabelo, fornecendo um local perfeito para o odor. Encontrar-se também na pele das glândulas sebáceas e sudoríparas. Suor humano, incluindo: Água 99%%,uréia circulante no sangue,ácido láctico e sais inorgânicos. Glândulas Aroma: Muitos são os odores produzidos pela atividade microbiana e microflora da pele (fermentação). A função é o de beneficiar o hospedeiro, embora outras espécies como os mosquitos podem se beneficiar deste processo. Envolvimento de CO2: A percepção da presença de um hospedeiro potencial começa com a detecção de CO2 emitida por um vertebrado mamífero. Esta percepção faz com que o vôo dos mosquitos (fêmeas) possa ser direcionado para a hematofagia. Posteriormente, entram em ação substâncias muito voláteis, como os emitidos no suor (cheiro). Uma vez que os mosquitos tenham desembarcado no hospedeiro, estímulos de contato como temperatura e umidade do corpo através termorreceptores higroreceptores e as antenas são determinantes na tomada de decisão. O papel de CO2 na atração de mosquitos é mais bem documentado e foi estudado em laboratório e no campo em um grande número de espécies. Desde o primeiro relatório como um atrativo para os mosquitos, o CO2 tem sido utilizado em armadilhas (com e sem luz) para a captura e monitoramento de populações de mosquitos silvestres. A distinção entre o efeito atrativo de CO2 e do efeito de estímulo da temperatura e umidade do corpo para a picada foi reconhecida em 1963, congruente, a remoção de 95,5% do CO2 exalado por um ser humano, reduziu o número de mosquitos atraídos pelo anfitrião, enquanto que a proporção de mosquitos que já atraiu, ele estava tentando se alimentar de mesma. No entanto, em experimentos do mesmo tipo, a remoção do CO2 produziu uma redução maior na atração de Culex que do Anopheles, indicando que as espécies de anofelinos provavelmente usam também outros odores para localizar seus hospedeiros. Envolvimento de ácido láctico: Eles também têm sido relatados como chamarizes para anofelinos vetores da malária ou outros compostos presentes nas emanações humanas e animal, como a acetona, estradiol, cadaverina. Lisina e ácido láctico que é excretada pelo suor na pele dos seres humanos são o principal atrativo para o Ae aegypti. Ácido lático na pele humana é maior do que em outros mamíferos e diferenças na atração dos seres humanos pelos mosquitos (fêmea) está associada a diferenças nos níveis de ácido L-láctico. Estes níveis estão relacionados com a densidade da glândula sudoríparos presente, a sua atividade e as diferenças de ph. Os ácidos graxos são a quarta parte da superfície da pele humana. Estes ácidos são produzidos por fratura de triglicérides de glicerol pela ação de microorganismos, tem sido proposta como a causa dos diferentes níveis de atração entre os humanos. O efeito atrativo de ácidos graxos provenientes da pele humana também tem sido observado para o Ae aegypti, uma espécie claramente antropofílica. Tem sido demonstrada, que no sangue de humanos a presença do aminoácido isoluecina é baixo quando comparado com outro vertebrado o que permite a coleta de sangue em qualidade e quantidade adequada, além de formar os nutrientes para a gênese da gema (desenvolvimento de ovos) também pode acumular reservas que contribuam para o aumento da sobrevida do sexo feminino, juntamente com a atração de Aedes aegypti pelo ácido láctico que e excretado no suor e ácidos graxos provenientes da pele humana assegurando que esse vetor é eficaz no momento de transmissão de doenças como a dengue. Entre 300 e 400 compostos foram identificados a partir das emanações do corpo humano, e as quantidades produzidas por estes variam de pessoa para outra. Em extratos de suor 73 compostos foram identificados, dos quais 40 foram ácidos carboxílicos. Esta ferramenta pode ser usada para monitorar as populações de mosquitos em programas de vigilância epidemiológica, ou em combinação com inseticidas para aumentar a sua eficácia em programas de controle de vetores. O monitoramento ambiental é o primeiro elemento a se ter em conta para evitar ainda mais a proliferação do vetor. A Fiscalização Integrada de dengue a ser desenvolvida neste projeto é uma importante ferramenta para tomada de decisão a nível local. O vetor da dengue o mosquito Aedes egypti fêmea possui uma capacidade de adaptação extraordinária, pois vive usualmente a menos de 1000 metros sobre o nível do mar, mas é encontrada a 2400 metros acima do nível do mar. A dengue hoje e considerada uma doença dos países tropicais e subtropicais. mas anteriormente teve uma alta incidência nas regiões mais frias. Eles são depositados nas paredes do recipiente, acima da água, numa estreita interfase água  ar o que nos ajuda a entender sua presença numa grande diversidade de recipientes e a capacidade de depositarem numa oviposição (postura) seus ovos em ate 03 recipientes. A quantidade de ovos varia de 20 ate 120 ovos a depender de vários fatores. Medindo em media um diâmetro de 01 mm, inicialmente de cor branca que escurecem num prazo de 02 a 03 dias. A partir daí são capazes de resistir a temperaturas extremas e a dessecação por 01 ano ou ate mais! As larvas que emergem iniciam um ciclo de quatro estágios larvais, crescendo em mais de três mudas a partir de um comprimento de 01 mm em 06 ou 07 milímetros finais. Finalmente em seu estagio de pupa não necessitam de alimentação.  O ciclo completo de ovo a adulto, se completa em condições ótimas de temperatura e alimentação em 10 dias. Os machos nascem antes das fêmeas o que os obriga a permanecer perto da área de criação. Eles não vivem muito tempo depois de ocorrer o cortejo e a cópula, cerca de uma semana. Só se alimentam de néctares (néctar) ou de outros líquidos açucarados. Já as fêmeas possuem hábito alimentar diurno, nas proximidades de casas humanas, com alta afinidade para se alimentar de seres humanos. Mas se necessário se não houver seres humanos elas sobrevivem se alimentando de outros mamíferos. Existe a possibilidade das fêmeas grávidas infectadas com o vírus contaminarem seus ovos (transmissão vertical). Ela é capaz de realizar inúmeras posturas no decorrer de sua vida, já que copula com o macho uma única vez, armazenando os espermatozóides em suas espermatecas (reservatórios presentes dentro do aparelho reprodutor). Uma vez com o vírus da dengue, a fêmea torna-se vetor permanente da doença e calcula-se que haja uma probabilidade entre 30 e 40% de chances de suas crias já nascerem também infectadas. Finalmente, o vírus da dengue depende de interações entre a atmosfera, os funcionários, população e do vetor. A coexistência em um habitat específico. A magnitude e intensidade destas interações definem a transmissão de dengue em uma comunidade, região ou país. Uma proposta para se erradicar de imediato a endemia e reduzir à densidade do mosquito vetor a zero ou a uma cifra tão baixa que não constitua mais um perigo epidemiológico. Um órgão multidisciplinar efetivo que teria instrumentos legais que facilitem o trabalho na eliminação de criadouros em imóveis cujos moradores se recusam a atender os agentes, e em casas abandonadas ou fechadas. Que teria também a missão de evitar a introdução e a propagação de enfermidades transmitidas por vetores e incrementar os níveis de saúde e satisfação de nossa população mediante a vigilância eficaz e o controle dos vetores e hospedeiros intermediários. Os agentes da dengue realizariam pelo menos 02 visitas mensais as casas e locais de risco na região urbana. Incrementando a participação popular teremos uma ação autofocal, ou seja, ação para eliminar os possíveis criadouros do mosquito, realizada pela família em suas casas e os trabalhadores em seus trabalhos, com ênfase na eliminação dos depósitos não úteis. Sendo fundamental nesta ação o apoio, a capacitação das lideranças comunitárias que serão monitores neste processo, além de participarem nas decisões locais da forma de combater e erradicar o vetor. Programa de controle do Aedes aegypti: 1ª. Controle vetorial. 2ª. Ordenamento do meio ambiente, ante as alterações do ecossistema. 3ª. Vigilância constante e ininterrupta (Na vigilância teremos uma vigilância entomológica (vetores), epidemiológica e finalmente a vigilância comunitária). 4ª. Promoção da educação para a saúde e a capacitação. 5ª. Coordenação regional. 6ª. Coordenação gerencial e avaliação central. Enfim teremos uma ativa participação comunitária, um efetivo programa de erradicação dos vetores e o saneamento ambiental.

A dengue e uma enfermidade sistêmica e dinâmica, o seu espectro clínico, inclui formas de manifestação assintomáticas e sintomáticas severas ou não severas. Depois da picada do mosquito com o vírus, os sintomas se manifestam após um período de incubação (do 3º ao 15º. Dia). A enfermidade pode começar abruptamente (o tempo médio da doença e de 05 a 07 dias). Podendo ocorrer então 03 fases: febril, critica e de recuperação. Importante ressaltar que com a defevercencia os enfermos podem melhorar ou piorar. Aqueles que melhoram depois da queda abrupta da temperatura (defevercencia) possuem dengue sem sinais de alarme. Já aqueles que pioram e manifestam os sinais de alarme possuem dengue com sinais de alarma. Na fase inicial febril temos normalmente: cefaléia, dor retro ocular, mialgia, artralgia, astenia, exantema, uma discreta dor abdominal, diarréia, náusea, anorexia e fotofobia que duram em media 03 dias. A seguir pode ocorrer uma melhora clínica, o dengue severo e o dengue com manifestações hemorrágicas leves associadas com: petéquias, epistaxe, gengivorragia, prurido, vômitos, hematúria, prova do laço positiva e sangramento vaginal. Fase crítica: Os sinais de alarme são o resultado de um aumento significativo da permeabilidade capilar podendo ocorrer uma dor abdominal espontânea ou a palpação, vômitos repetidos, acumulo de fluidos demonstráveis clinicamente, sangramento das mucosas, letargia, irritabilidade, hepatomegalia (>2 cm), ao laboratório um aumento do hematócrito e uma queda brusca das plaquetas (trombocitopenia). Podendo evoluir para um aumento da permeabilidade vascular, com uma perda acentuada de plasma que leva ao choque, aflição respiratória, sangramento severo e dano severo de órgãos. Usualmente dura de 24 a 48 horas. Dengue severo: Choque por perda acentuada de líquidos (plasma), com acumulo acentuado de fluidos e aflição respiratória grave, hemorragia severa e dano severo a órgãos (fígado, sistema nervoso central, coração). Marcadores da dengue severa: sinais de alarme clínico, alarme laboratorial e saída acentuada de plasma detectado pelo US.

Importante ressaltar o aprimoramento de anticorpos dependentes, que no caso de recém nascidos de mães imunes a dengue, aumentaram o risco de dengue grave (severa).

Fase de recuperação e convalescência: ocorre a reabsorção gradual de fluidos a partir do compartimento extravascular detectável pelo US. Nas seguintes 48-72 horas. Aumenta a sensação de bem estar, se estabiliza a hemodinâmica e melhora a diurese. O hematócrito se estabiliza e pode diminuir pelo efeito da diluição ante a reabsorção de líquidos. A recuperação das plaquetas e tipicamente mais tardia que os leucócitos. Critérios de alta hospitalar: ausência de febre por 48 horas melhora clínica evidenciada por um bem estar geral, apetite, hemodinâmica estável, diurese adequada e sem aflição respiratória. Normalização ou melhora dos exames de laboratório, com tendência ao aumento das plaquetas, usualmente precedido pelo aumento dos leucócitos e um hematócrito estável. Nunca se esquecer de solicitar antes da alta hospitalar um exame de US, que esteja normal. O US. E um método de diagnostico por imagem que auxilia o diagnostico clínico precoce da dengue severa e que deve ser utilizado de rotina pelos órgãos governamentais. Pois se utiliza um aparelho portátil de baixo custo e de fácil locomoção e uso. São realizados exames ecográficos detectando a saída de plasma e a sua reabsorção posterior, em pacientes com diagnóstico de dengue. Os achados ecográficos mais relevantes foram espessamento difuso da parede da vesícula biliar, ascite, esplenomegalia, hepatomegalia, líquido pericolecístico e derrame pleural. Na maioria das vezes a duração da doença e de 5 a 10 dias. Após o 5º. Dia alguns pacientes podem apresentar sangramento e choque. Frise-se que a reabsorção do plasma e muito rápida. Por isso é fundamental o reconhecimento precoce dos sinais ecográficos da dengue. Estes sinais de alarme que anunciam a eminência do choque na maioria das vezes duram algumas horas. Quando o choque se prolonga ou é recorrente se prolongando mais de 48 horas pode-se instalar uma síndrome respiratória grave por edema pulmonar não cardiogênico.  Os achados ecográficos são uma ferramenta adicional útil na confirmação de casos suspeitos de dengue severo e na detecção precoce da gravidade e da progressão da doença.  Além de demonstrar por imagem o grande risco durante a defervescência seguida da reabsorção do liquido contido na cavidade. Pois nunca se deve dar neste momento uma alta precoce ante o risco de edema pulmonar seguido de óbito. A dengue pode ser inaparente do ponto de vista clínico ou pode causar doença de intensidade variável, que vão desde dores febris a uma participação mais intensa do organismo levando à doença severa, choque e hemorragias. O importante e frisar que a gravidade não é pelo sangramento, mas evidenciada pelo extravasamento de plasma. Citando um trabalho do Dr. Eric Martínez Torres e colaboradores em El Salvador, quando estudaram a morte de 30 crianças com dengue entre 1999 e 2000. Em 20 dos 24 casos (83%) morreram durante os primeiros 3-D de internação, a condição associada com a morte foi choque hipovolêmico, às vezes associadas à hemorragia, coagulação intravascular disseminada, síndrome do desconforto respiratório por edema pulmonar não cardiogênico, danos múltiplos a outros órgãos (fígado, coração e rins) , as complicações foram recorrentes de choque ao invés de complicações da dengue. A associação com infecção bactéria deve ser ressaltada. A dengue é a morte e em grande parte evitável se prevenção de choque é tratada precocemente e de forma agressiva com solução cristalóide endovenosa e identificação de sinais de advertência que anunciam o início da deterioração clínica dos pacientes com dengue. Dos 30 casos estudados, 24 foram mortos em 0-72 h de internação e mais da metade (21 casos) foram encaminhados para o hospital vindo de outros hospitais. Todos tiveram febre e dores no corpo antes da admissão, manifestações gastrointestinais e se refere prurido e algum sangramento em metade dos casos. Os pacientes também tiveram algum sangramento durante o período de internação. Em 20 dos 24 casos (83%) que morreram durante os primeiros 3-D de internação, a condição a morte foi associada com choque hipovolêmico. Em 08 casos, a síndrome do choque foi associada com dificuldade respiratória. Neste período inicial de internação (0-72 h) também foram mortos 04 casos em que a hemorragia foi considerada a condição mais importante associado com a morte (sempre nestes casos, a morte ocorreu dentro de 48 h), como já tinham sido identificados sinais de choque. Quando a morte ocorreu após 72 horas de internação, a condição mais comum associado com morte foi a co-infecção (04 casos), com o foco de infecção pulmonar em 3 (pneumonia com derrame pleural ou sem isso) e meningoencefalite  purulenta no caso restante.  Outro paciente morreu após vários dias de internação  apresentando um quadro clínico de febre com a consciência danificada, e disfunção renal. Em todos os casos de autópsia, no exame macroscópico foi observada ascite e derrame pleural e discreto derrame pericárdico em 5 casos. Os pulmões estavam sempre com aparência hemorrágica, o fígado era suave e de coloração amarelada e metade do tempo foi visto o sangrado da cápsula do fígado. O baço era sempre congesto alargado e tinha uma consistência macia. Todos os órgãos estudados apresentaram edema e hiperemia. O choque foi, sem dúvida, a condição mais comum associado com a morte destes enfermos. Porque é um estado de falência que também pode induzir complicações sistêmicas como sangramento intenso, com ou sem CIVD e falência de múltiplos órgãos devido à síndrome de hipoperfusão / reperfusão com várias alterações funcionais que se sobrepõem e determinar a morte global do paciente. No choque da dengue, que é hipovolêmico por extravasamento maciço de plasma, ocorre através do endotélio, devido a vários mecanismos fisiopatológicos. O choque da dengue, ocorre de forma súbita, intensa e transitória, por isso poderia ser a causa extravasamento de plasma determinado pelo vazamento de citocinas pró-inflamatórias e outros mediadores  como E-selectina e ICAM-1 e lise de células endoteliais por apoptose após a ação de citoquinas. A própria ação de anafilotoxina resultantes da ativação do complemento também pode contribuir para choque. Os mecanismos fisiopatológicos que levam ao mesmo choque da dengue podem produzir edema pulmonar não cardiogênico, que se manifesta clinicamente como síndrome do desconforto respiratório que leva o paciente a morrer por afogamento em suas próprias secreções. Significativamente, a síndrome da angústia respiratória do adulto adultos e crianças. A ingestão excessiva de líquidos durante a fase de choque de repetição, que pode demorar 24 horas, é um fator de importância, especialmente se os colóides têm sido utilizados na tentativa de reanimação. As provas cada vez mais de lesão miocárdica nesses pacientes precisam levar em conta a possibilidade de um quadro de baixo débito, que coexiste com os mecanismos anteriormente referidos. O envolvimento do fígado por dengue expressa enzimas sérica aumentada de 05 vezes ou mais acima dos seus valores normais. 

É possível prevenir a morte pela dengue?

A demonstração de que o choque é a condição mais comum associado com a morte de crianças com dengue concorda com estudos realizados em crianças que morreram durante a epidemia de DEN-2 em Cuba em 1981. Quando se reconstruiu a história natural da doença sofrida pelo falecido, com menos de 15 anos, se constatou que o quarto dia foi o dia do acidente e no quinto dia foi o dia da morte, enquanto quase todos os pacientes tinham apresentado durante o terceiro dia de doença, vômito freqüente, dor abdominal, irritabilidade intensa e sustentada, ou sonolência, sinais que então eram considerados de "alarme" para anunciar o iminente choque. Devem-se utilizar energicamente soluções cristalóides. Esta medida terapêutica pode ser salva-vidas. Importante ressaltar o risco das transferências desnecessárias. Critérios para o tratamento: Se existe ou não fuga capilar, se for dengue clássica, existe ou não complicações? Se há ou não hemorragias graves, com ou sem choque. Devemos individualizar paciente a paciente apesar de usar algoritmos para orientação, alguns questionamentos deverão ser respondidos: é um caso de dengue ou trata-se de um caso clássico, com manifestações clínica atípica ou dengue hemorrágica? Essas perguntas devem ser respondidas no primeiro atendimento e nas avaliações seguintes porque um mesmo indivíduo pode apresentar clinicamente uma dengue clássica e horas, ou 02 ou 03 dias depois, ter um quadro típico de dengue hemorrágica, evoluindo para graus mais graves em poucas horas. Do mesmo modo a recuperação após cessar o extravasamento de líquidos poderá ocorrer de forma súbita e a manutenção de uma terapia de reposição de volume agressiva poderá produzir efeitos iatrogênicos graves. Deve-se observar que a fuga capilar em geral ocorre por um período de apenas 12 a 36 horas. Cardiopatas, pneumopatas, crianças que tenham convulsões, grávidas e idosas deverão ter um tratamento especifico para a febre, pois é sabido que nestes casos a febre poderá aumentar o consumo de oxigênio, induzir aborto ou ser teratogênica ou ainda induzir crises convulsivas. Deverá ser utilizado paracetamol em doses padrão a cada 6 horas. A dipirona poderá ser utilizada por via oral ou parenteral. O uso de paracetamol em doses elevadas esteve associado a casos graves de falência hepática pelo uso de altas doses. A hidratação é um ponto crucial no tratamento da dengue e febre hemorrágica da dengue. De uma forma ou de outra, todos necessitarão de suplementação hídrica. A hidratação deverá ser feita preferencialmente por via oral por ser mais fisiológica. No caso de surto epidêmico deverá ser criada uma sala de atendimento para pacientes com dengue. Nos pacientes com vômitos em grande quantidade ou com instabilidade hemodinâmica a via venosa deverá ser preferencial até que se estabilize o paciente. Nos casos graves a coleta de hematócrito seriado será o melhor indicador da necessidade da reposição hídrica.  Nos casos de choque a reposição deverá ser rápida para que não haja agravamento do caso e óbito. A percepção do choque se faz a partir do retardo do tempo de enchimento capilar, que estará acima de 2 segundos e da aproximação dos valores da pressão sistólica e diastólica. No dengue o choque poderá ocorrer com pressão sistólica de 100 mmHg, desde que a mínima seja de 85 mmHg. Isso se deve ao fato de, no início do choque por dengue, haver um aumento da pressão diastólica. Diante de um caso associado a choque a infusão de líquidos cristalóides deverá ser de 10 a 15 ml/kg por hora nas primeiras 6 horas, geralmente o paciente estará estável ao final e se poderá reduzir a velocidade de infusão para 5-10 ml/kg/hora nas próximas seis horas. A reposição de fatores de coagulação, como o plasma fresco e ainda albumina humana deverão ser desencorajados, exceção para casos de muita gravidade associados a choque refratário. O uso de aminas dopaminérgicas só deverá ser feito após vigorosa hidratação e os níveis pressóricos permanecerem críticos. Se o paciente estiver bem, aceitar a dieta, se o hematócrito normalizar, e a pressão arterial estiverem estáveis, a hidratação venosa deverá ser suspensa. Caso o hematócrito normalize ou atinja níveis baixos, mas surgir quadro de dispnéia, é possível que esteja ocorrendo à reabsorção dos derrames cavitário e em associação com a hidratação vigorosa, pode estar levando a um edema pulmonar. Neste caso a hidratação deverá ser suspensa e o uso de diuréticos indicado. Se o hematócrito apresentar queda importante, queda da pressão arterial ou taquicardia significativa é possível que esteja havendo hemorragia não exteriorizada, e que se deve pensar em hemotransfusão. Apenas nos casos em que se suspeite de sangramento no sistema nervoso central a transfusão de plaquetas deverá ser indicada, mesmo que os níveis de plaquetas estejam abaixo de 50 mil. O uso profilático de plaquetas não deve ser usado, sendo reservado para tratamento de sangramentos importantes, raramente presentes em casos de febre hemorrágica da dengue. A alta hospitalar será estabelecida pelo bom estado geral, retorno à alimentação, estabilização do hematócrito e nível de plaquetas acima de 50 mil.

A dengue é muito dinâmica, apesar de sua curta duração (não mais de uma semana em quase 90% dos casos). Sua expressão pode mudar ao longo do dia e também pode agravar-se, de repente. Havendo uma alteração da permeabilidade ao nível do endotélio capilar com escape de plasma, que pode levar a uma diminuição da pressão intravascular, insuficiência de oxigênio no sangue, nos tecidos e finalmente o choque. Esses sinais identificam a existência perda de líquido para o espaço extravascular que - por ter um volume excessivo e, de repente ocorrer - o paciente não compensar por si só. Portanto, os sinais indicam o momento em que o paciente pode ser salvo se tratado com soluções de eletrólitos (cristalóides) em quantidade suficiente para repor as perdas, por vezes exacerbado por perdas no suor, vômitos e diarréia. Nota-se a redução da pressão arterial (pinçamento: diferença de 20 mmHg ou menos entre o PA da pressão sistólica e diastólica), que tem sido geralmente precedidos por sinais de instabilidade hemodinâmica (taquicardia, frios, retardo enchimento capilar, etc.). O hematócrito que é normal começa a subir, enquanto o estudo radiológico do tórax ou ecografia abdominal revela ascite, derrame pleural à direita ou bilateral. Os achados ecográficos são uma ferramenta adicional útil na confirmação de casos suspeitos de dengue severo e na detecção precoce da gravidade e da progressão da doença.  Além de demonstrar por imagem o grande risco durante a defervescência seguida da reabsorção do liquido contido na cavidade. Frise-se que a reabsorção do plasma e muito rápida. Por isso é fundamental o reconhecimento precoce dos sinais ecográficos da Dengue. Estes sinais de alarme que anunciam a eminência do choque na maioria das vezes duram algumas horas. Quando o choque se prolonga ou é recorrente se prolongando mais de 48 horas instalando uma síndrome respiratória grave por edema pulmonar não cardiogênico. Que se manifesta clinicamente como síndrome do desconforto respiratório, que pode levar o paciente a morrer por afogamento em suas próprias secreções. A fase febril é variável no tempo e está associada com a presença do vírus no sangue. O primeiro dia afebril é um dia de maior risco de complicações. O estágio crítico coincide com extravasamento de plasma (vazamento de fluido do intravascular para o extravascular) e sua expressão mais temida é o choque. Às vezes associadas à hemorragia gastrointestinal e grande envolvimento do fígado, e de outros órgãos. O hematócrito é elevado nesta fase e as plaquetas - que já desceram - atingem os seus valores mais baixos. Na fase de recuperação que é geralmente de melhora do paciente, poderá ocorrer um estado de sobrecarga de fluidos e infecção bacteriana sobreposta. Pode-se identificar um derrame pleural inicialmente à esquerda, associado a uma diminuição da contratilidade do miocárdio, que pode ser uma expressão de miocardite dengue. O estudo radiográfico do tórax permite saber da presença de derrame pleural e complicação cardíaca ou outra alteração. Na última década, o uso da ecografia permitiu a identificação precoce de ascite, derrame pleural, pericárdico e espessamento difuso da parede da vesícula biliar. Que são sinais de vazamento de fluido, e o diagnóstico de coleções em áreas “peri” que têm sido associados com o choque da dengue, ocorrendo também no espaço retro peritoneal. Os achados ecográficos mais característicos na dengue são: A ascite que não é uma doença, mas uma manifestação, quando não uma complicação , de um grande número de moléstias e síndromes. Nunca fazer: Paracentese na suspeita de dengue. Um espessamento da parede da vesícula biliar: >3 mm pode ser critério de hospitalização e monitorização. Já > ou = 5 mm pode ser critério ou marcador de paciente com alto risco de desenvolver choque hipovolêmico. Podendo estar associado a líquido pericolecístico, a uma vesícula biliar hiperdistendida (diâmetro transverso da vesícula maior que 5 cm), dilatação da via biliar intra-hepática, líquido livre em cavidade abdominal ou pélvica; esplenomegalia, hepatomegalia associado ou não a esteatose hepática e fibrose; derrame pleural ocorrendo com mais freqüência bilateralmente, ou apenas à direita. São raros os casos de derrame pleural somente à esquerda. Na maioria dos pacientes, é detectado logo após a defervescência, principalmente entre o terceiro e sétimo dias. O tamanho dos derrames correlaciona-se bem com gravidade. Importante frisar a necessidade de se aperceber o momento da reabsorção de liquido que associado a uma vigorosa reposição hídrica pode levar ao edema pulmonar e ao óbito.

Marquetti M. C. F. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri. Havana-Cuba; Castro H.C. Hospital Geral de Ipiaú. Ipiaú - Bahia; Gomes P.L Hospital Carlos Chagas. Rio de Janeiro.  Castro H.R.C. Faculdade Medicina Vale do Aço. Ipatinga - Minas Gerais.