URGÊNCIA & EMERGÊNCIA.

Escrever um livro já é uma grande ousadia, ou seja,

um projeto de um livro!

Ainda mais quando foi feito, na intenção de apresentar uma visão da importância dos Serviços de Urgência e Emergência, analisando, observando estes serviços na intenção de identificar os problemas que mereçam um estudo mais aprofundado. É um trabalho descritivo, portanto, limitado à apresentação das realidades estudadas, ao levantamento de hipóteses que possam explicá-las e principalmente propor a implantação de um serviço eficiente com alta resolutividade.

Medicina de Emergência é a prática da medicina que abrange o diagnóstico e tratamento de qualquer paciente que necessite cuidados diante uma situação imprevista, sem agendamento prévio, com uma doença ou lesão aguda. Sendo um campo da prática médica composto pelo conjunto de conhecimentos e habilidades necessário para a prevenção, o diagnóstico e o manejo de aspectos agudos e urgentes de doenças e lesões afetando pacientes de todas as faixas etárias, incluindo um amplo espectro de desordens físicas ou comportamentais; ela engloba o entendimento e respectivo desenvolvimento de sistemas médicos de emergência no pré-hospitalar e no intra-hospitalar, assim como as habilidades necessárias para o aprimoramento dos mesmos. A razão da existência da Medicina de Emergência é limitar a morbidade e a mortalidade nesses pacientes. A sua prática abrange desde os cuidados pré-hospitalares até o atendimento hospitalar, cuidados que requerem conhecimentos de todas as especialidades intimamente relacionadas a ela. A prática da Medicina de Emergência requer um conhecimento e reconhecimento adequados de lesões e doenças agudas, com ou sem risco de vida, seguidas de imediato tratamento e estabilização. Ela permite solicitar consultorias adequadas, encaminhar, transportar ou liberar o paciente com critérios e cuidados bem estabelecidos1. O Médico de emergência é aquele que deve ter o aprendizado, o treino, a experiência e o comprometimento éticos necessários para praticar a Medicina de Emergência de forma eficiente, fazendo desse modo a diferença entre a vida e a morte. Um médico com amplo aprendizado básico, treinamento e experiência clínica  dirigida à tal prática fazem dele um Médico de Emergência. O Médico de Emergência atua nas zonas rurais, suburbanas e urbanas; atua de maneira autônoma ou em grupos, são empregados por hospitais ou clínicas, seja pelo Estado, iniciativa privada ou por Faculdades de Medicina, tanto com função assistencial como acadêmica. Tais médicos são unidos pelo comprometimento comum de prover atendimento imediato à população 24 horas por dia. Deve ser de domínio do profissional não só o manejo de todas as práticas de Emergência, mas sim todo o conhecimento teórico que fundamenta a Medicina de Emergência. Deve estar sempre atualizado de maneira contínua  ao desenvolvimento da medicina no que diz respeito à Emergência, assim como ter o conhecimento sobre estruturação e dinâmica de um Serviço de Emergência, bem como Serviços de Resgate Pré-Hospitalar e Transporte de Pacientes Críticos. Deve ser parte integrante da formação do profissional a capacidade de organização de atendimento a múltiplas vítimas e catástrofes. Devendo ter conhecimentos e habilidades técnicas para o Manejo da via respiratória, tendo domínio de todas as técnicas de manutenção da via aérea, desde o reposicionamento do paciente, passando por todos os métodos de intubação, até a obtenção da via aérea cirúrgica como a traqueostomia. Manejo da insuficiência respiratória tendo o domínio nas técnicas de manejo de pneumotórax e hemotórax, assim como iniciar o suporte ventilatório (ventilação mecânica invasiva e não invasiva). Ter o domínio das técnicas para desobstrução da via aérea, como fibrobroncoscopia para a retirada de corpo estranho ou secreções. Manejo da instabilidade hemodinâmica dominando as técnicas de acesso venoso (periférico, central ou flebotomia), sabendo escolher o tipo de reposição volumétrica (cristaloides, colóides e derivados de sangue) mais adequada, realizar pericardiocentese e dominar o conhecimento sobre drogas vasoativas. Deve ser capaz de realizar e interpretar adequadamente os métodos de diagnóstico nessas situações, como ecografia abdominal de urgência, o lavado peritoneal, interpretar o eletrocardiograma e radiografias no âmbito da Emergência. O manejo do Trauma é fundamental devendo ser capacitado para o atendimento global do paciente politraumatizado, dominando as técnicas de imobilização, assim como as indicações de retirada das mesmas. Sedar e praticar analgesia do enfermo na emergência, tendo domínio da farmacologia e indicações das drogas usadas para esse fim. Organizar e realizar o transporte de pacientes graves, tendo o conhecimento sobre o manejo dos equipamentos necessários para o transporte. Realizar manobras de Reanimação Cardio-Cérebro-Respiratória (PCCR), embasado em protocolos atualizados e  recomendados pela comunidade científica especializada. Realizar procedimentos diagnósticos invasivos, tais como Punção Lombar; Paracentese; Toracocentese, Drenagem Pleural para pneumotórax, hemotórax e derrame pleural; Punção e Dissecção de Artéria para monitorar PAM, Flebotomia para infusão de líquidos e drogas. Executar procedimentos invasivos terapêuticos como Cardioversão Elétrica de urgência nas arritmias com instabilidades hemodinâmicas; Drenagem Pericárdica quando de Tamponamento Cardíaco; Bloqueios Intercostais para alívio de dor aguda. Executar manobras de reanimação em casos de Afogamento com disfunção respiratória, aspiração e ou edema agudo de pulmão.

Atender paciente vítima de Choque Elétrico com comprometimento neurológico (Convulsões), renal (Insuficiência Renal Aguda), cardiológico (PCCR, arritmia) e respiratório (Insuficiência Respiratória Aguda). Atender pacientes com Intoxicações Exógenas por medicamentos, venenos, produtos químicos, com esvaziamento gástrico, utilização de quelantes e antídotos. Manejar o Grande Queimado na fase inicial com cuidados e manobras de via aérea e vigorosa hidratação para prevenção de insuficiência renal. Hipotermia Grave com suporte cardiológico e respiratório utilizando técnicas de aquecimento interno e externo. Tratar Crises Agudas ameaçadoras da vida tais como: Estado de Mal Asmático; Mal Convulsivo; Crise Hipertensiva; Edema Agudo de Pulmão e Descompensação Diabética. Tratar e diagnosticar a dor aguda  do IAM, da Cólica Renal, da Pancreatite  Aguda e Perfuração de Víscera Ôca.

A realidade e que a medicina de urgência no Brasil ainda não é uma especialidade medica, com subespecialidades. Mas não devemos desanimar, mas analisar a necessidade e lutar pela sua implantação imediata. A urgência clinica, a urgência cirúrgica, ou seja, a traumatologia e a cirúrgica dita geral. Define-se como urgência a ocorrência imprevista de um agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. A emergência, com a constatação médica de condição de agravo à saúde que implique em risco iminente à vida ou um sofrimento intenso, exigindo avaliação e o tratamento médico imediato. Todos os profissionais que atuam nesta área, no seu dia a dia, estão lidando com a mais imprevisível e desgastante atividade médica, em que alguns minutos podem significar a diferença entre a vida e a morte. Devemos enfim colocar a Medicina de Urgência & Emergência, como uma especialidade no qual o grande desafio não é realmente somente saber tratar, mas a evitar, que uma patologia ou que um trauma se transforme em emergência.

Bem, devemos inicialmente avaliar as diretrizes básicas da organização de saúde. O seu tamanho, o conteúdo, a forma de apresentá-la, a transferência dos conceitos e muitos outros desafios que têm de ser superados. As dificuldades operacionais de como melhorar, evitar a demanda excessiva, enfrentar a capacidade insuficiente e a falta de recursos humanos. À dificuldade de transferência de enfermos para outros serviços com maior resolutividade através das Centrais Reguladoras. A qualidade da assistência e segurança do enfermo são preocupações pulsantes na atualidade, constituindo-se diretamente na eficiência e eficácia do sistema de saúde. O planejamento estrutural é fundamental, determinando o que se deve fazer e quais  os objetivos a ser atingidos inicialmente. Sendo a base para que finalmente seja alcançado um sistema de saúde efetivo. Envolvendo o raciocínio, a reflexão, estratégia analise, enfim politicas efetivas que serão desenvolvidas paulatinamente e por quem. O tratamento científico dos atendimentos e o estabelecimento de metas claras deve ser o objetivo a ser alcançado. A normatização, o regimento que deve ser flexível, porem tendo as diretrizes básicas para o funcionamento do serviço, especificando as disposições, as normas mínimas, com instruções objetivas e claras para determinar o alvo a ser alcançado. Quanto à existência real de um sistema de referência e contra referência para os enfermos. As rotinas que especificam de maneira exata pela qual as atividades devam ser realizadas é muito importante. Descrevendo sistematicamente, num fluxograma as ações em sequencia pela equipe, evitando na medida do possível conflitos entre os seus membros. O grande desafio a enfrentar no momento e o aumento das desavenças entre as equipes nos postos de emergências. A finalidade e abrangência dos procedimentos, sua sequencia quase uniforme, tal proposta é um grande desafio ante as disparidades existentes. À medida que a população envelhece há aumento da carga de doenças crônico-degenerativas, aumentando, portanto o numero de enfermos que necessitam de cuidados continuados e intensivos.  A Medicina de Urgência tem a missão primaria de avaliar, gerenciar e prover tratamento a estes enfermos com lesões e doenças inesperadas. Mas não e o que ocorre no momento atual quando se atende quase tudo, desde a agudização de doenças crônicas por falta de tratamento medicamentoso a consultas medicas. O medico emergencial provê cuidados e realiza decisões de tratamento de imediato, ante a limitação do tempo, baseadas quando possível na avaliação da história do enfermo, o exame físico e exames complementares.  Os limites de tempo ocorrem devido à gravidade e o caráter agudo das doenças e também por causa da constante preocupação de quem necessita tomar decisões diagnósticas e terapêuticas baseadas em uma quantidade limitada de informação. A sua principal preocupação deve ser a inclusão ou exclusão diagnostica de patologias que sejam ameaçadoras à vida ou que causem lesões permanentes. Pois na emergência o tempo é exíguo e a vida está ameaçada. Às vezes num plantão hospitalar só há um médico em todo o hospital esta é a grande verdade. Ou talvez um obstetra, um anestesista e um cirurgião geral de sobreaviso, que podem ser acionado por celular em regime de plantão. É às vezes um ortopedista e por incrível que pareça raramente se encontra um especialista em pediatria. Em hospitais ditos de referencia haveria talvez dois ou três médicos de urgência, dois ortopedistas, obstetras, cirurgiões, anestesistas e muito raramente de sobreaviso um pediatra, cardiologista, radiologista, neurocirurgião, um... O atendimento hospitalar de emergência está em cheque! É importante à existência de um programa de acolhimento e classificação de risco. Quem de nós, algum dia ou à noite, diante de uma aflição real ou percebida como de risco, não procurou socorro ou aconselhamento em um hospital no seu setor de emergência! Portanto nosso primeiro objetivo é propor um melhor entrosamento da Rede Básica com a Rede Hospitalar e na medida do possível proporcionando celeridade no processo de alta hospitalar, com o cuidado continuado no domicilio, minimizando intercorrências clínicas, diminuindo os riscos de infecção hospitalar, além de evitar hospitalizações desnecessárias. Além disto, para garantir a integralidade e a resolutividade na atenção a saúde, com a efetiva implantação de:

A) Das unidades de nível pré-hospitalar móvel, o SAMU, que é fundamental na área de urgência. A existência de um  atendimento que procure chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, cirúrgica, traumática, inclusive as psiquiátricas) e fundamental. Ações a fim de evitar o agravamento do sofrimento, sequelas ou mesmo à morte do enfermo. Para evitar é necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e um transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. Podemos chamá-lo, portanto de atendimento pré-hospitalar móvel.

O atendimento de emergência é fundamental numa estrutura de saúde, mas incrivelmente nunca foi tratada como prioritária, temos normalmente no setor uma equipe inexperiente, quase sempre de recém-formados. A realidade e que a emergência não é estudada normalmente com a importância que ela merece. O atendimento de emergência continua não sendo considerado prioritariamente uma matéria ser estudada na faculdade, não há aperfeiçoamento estruturado, via residência medica, e o aprimoramento, via pós-graduação é quase inexistente.  

Define se como urgência a ocorrência imprevista de um agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. A emergência, como a constatação médica de condição de agravo à saúde que implique em risco iminente à vida ou um sofrimento intenso, exigindo avaliação e o tratamento médico imediato. Todos os profissionais que atuam nesta área, no seu dia a dia, estão lidando com a mais imprevisível e desgastante atividade médica, em que alguns minutos podem significar a diferença entre a vida e a morte. Devemos enfim colocar a Medicina de Urgência & Emergência, como uma especialidade no qual o grande desafio não é realmente somente tratar, mas a evitar, que uma patologia ou um trauma se transforme em emergência. É fundamental termos na equipe multidisciplinar profissionais bem formados, atualizados e experientes, para isto devemos fornecer condições adequadas de trabalho, uma sala de emergência de acordo com a RDC ANVISA 50/02 e Portaria GM/MS 2048/02. Além de uma remuneração mais justa e digna, uma aposentadoria especial ante o tipo de trabalho e o stress real. Quem de nós, algum dia, não procurou socorro ou orientação em uma unidade de emergência. Se ainda não o fez tem uma grande possibilidade de fazê-lo ou um de nossos familiares ou amigos. E se isto vier a ocorrer, não ficaremos alegres em ser atendidos por uma equipe inexperiente e pouco competente. Ainda mais que as possibilidades de insucesso aumentam absurdamente. Os serviços devem estar preparados com uma estrutura física e assistencial que possibilite um atendimento de êxito. O atendimento feito de forma continua com a equipe fazendo o diagnostico, o procedimento sendo imediatamente realizado e quando necessário, que seja chamado outros profissionais para completar a equipe. A alta hospitalar que será feita posteriormente deve ser avaliada, auditada de rotina e os seus resultados discutidos e analisados pelas equipes que participaram deste processo.

Bem, para que isto, inicialmente ocorra devemos analisar as diretrizes básicas da organização de saúde e que é o inicio de tudo. O seu tamanho, o conteúdo, a forma de apresenta-la, a transferência dos conceitos e muitos outros desafios que têm de ser superados. As dificuldades operacionais de como melhorar, evitar a demanda excessiva, de como enfrentar a capacidade insuficiente e a falta de recursos humanos. Qual é a solução. A qualidade da assistência e segurança do enfermo são preocupações pulsantes na atualidade, constituindo-se diretamente na eficiência e eficácia do sistema de saúde. O planejamento estrutural do mesmo é fundamental, determinando o que se deve fazer e quais  os objetivos a ser atingidos inicialmente. Que será a base para que finalmente seja alcançado um sistema de saúde efetivo. Envolvendo o raciocínio, a reflexão, analise, definindo-se  estratégias, politicas efetivas que serão desenvolvidas paulatinamente e por quem. O tratamento científico dos atendimentos e o estabelecimento de metas claras deve ser o objetivo a ser alcançado. A normatização, o regimento que deve ser flexível, porem tendo as diretrizes básicas para o funcionamento do serviço, especificando as disposições, as normas mínimas, com instruções objetivas e claras para determinar o alvo a ser alcançado. As rotinas que especificam de maneira exata pela qual as atividades devam ser realizadas é muito importante. Descrevendo sistematicamente, num fluxograma as ações em sequencia pela equipe, evitando na medida do possível conflitos entre os seus membros. O grande desafio a enfrentar no momento além da falta de recursos e o aumento de conflitos entre as equipes nos postos de emergências. A finalidade e abrangência dos procedimentos, sua sequencia quase uniforme, tal proposta é um grande desafio ante as disparidades existentes. À medida que a população envelhece há aumento da carga de doenças crônico-degenerativas, aumentando, portanto o numero de enfermos que necessitam de cuidados continuados e intensivos.  A Medicina de Urgência tem a missão primaria de avaliar, gerenciar e prover tratamento a estes enfermos com lesões e doenças inesperadas. Mas não e o que ocorre no momento atual quando se atende quase tudo, desde a agudização de doenças crônicas por falta de tratamento medicamentoso a consultas medicas. O medico emergencial provê cuidados e realiza decisões de tratamento de imediato, ante a limitação do tempo, baseadas quando possível na avaliação da história do enfermo, o exame físico e exames complementares.  Os limites de tempo ocorrem devido à gravidade e o caráter agudo das doenças e também por causa da constante preocupação de quem necessita tomar decisões diagnósticas e terapêuticas baseadas em uma quantidade limitada de informação. A sua principal preocupação deve ser a inclusão ou exclusão diagnostica de patologias que sejam ameaçadoras à vida ou que causem lesões permanentes. Pois na emergência o tempo é exíguo e a vida está ameaçada. Às vezes num plantão hospitalar só há um médico, em todo o hospital, esta é a grande verdade. Ou talvez um obstetra, um anestesista e um cirurgião geral de sobreaviso, que podem ser acionado por celular em regime de plantão. É às vezes um ortopedista e por incrível que pareça raramente se encontra um especialista em pediatria. Em hospitais ditos de referencia haveria talvez dois ou três médicos de urgência, dois ortopedistas, obstetras, cirurgiões, anestesistas e muito raramente de sobreaviso um pediatra, cardiologista, radiologista, neurocirurgião, um... O atendimento hospitalar de emergência está em cheque! Quem de nós, algum dia ou à noite, diante de uma aflição real ou percebida como de risco, não procurou socorro ou aconselhamento em um hospital no seu setor de emergência! Portanto nosso primeiro objetivo é propor um melhor entrosamento da Rede Básica com a Rede Hospitalar e na medida do possível proporcionando celeridade no processo de alta hospitalar, com o cuidado continuado no domicilio, minimizando intercorrências clínicas, diminuindo os riscos de infecção hospitalar, além de evitar hospitalizações desnecessárias.

Além disto, para garantir a integralidade e a resolutividade na atenção a saúde, com a efetiva implantação de:

A) Das unidades de nível pré-hospitalar móvel, o SAMU, que é fundamental na área de urgência. A existência de um  atendimento que procure chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo inesperado à sua saúde (de natureza clínica, cirúrgica, traumática, inclusive as psiquiátricas) e fundamental. Ações a fim de evitar o agravamento do sofrimento, sequelas ou mesmo à morte do enfermo. Para evitar é necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou um transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. Podemos chamá-lo, portanto de atendimento pré-hospitalar móvel.

B) Uma rede de hospitais de referencia hierarquizada. Havendo 04 tipos de hospitais, com diferentes graduações de complexidade, ou seja, de recursos humanos e de equipamentos.  

Hospital 1: Com dois médicos de plantão.

Hospital 2: Com seis médicos, dois médicos na urgência clínica de plantão: um para atender adulto e um pediatra, além do obstetra, um cirurgião, o ortopedista, um anestesista que estariam no plantão ou de sobreaviso.

Hospital 3: Com no mínimo 08 médicos de plantão e outros médicos de sobreaviso ao alcance imediato, além de exames complementares durante as 24 horas e uma UTI.

Hospital 4: Com uma equipe completa de plantão, recursos amplos de exames complementares, além de um setor com uma UTI multidisciplinar (neonatal, pediátrica, de adulto tanto na clínica e na cirúrgica eletiva e do trauma). Além de um serviço de residência medica implantado.

Faz parte, assim, no processo de melhoria do atendimento das emergências clínicas e cirúrgicas do Sistema Único de Saúde (SUS), definir previamente (antes do envio a serviço especializado) as condições vitais da emergência, ou do trauma, com um protocolo de atendimento e um dimensionamento estatístico da equipe multidisciplinar.

Fica a interrogação: Eu devo ir diretamente ao Serviço de Urgência do Hospital da minha área de residência? Só nas situações de risco de vida ou de emergência. Nas restantes situações deverei procurar o serviço de atendimento permanente, ou urgente, do Centro de Saúde da área da ocorrência. Muitos Centros de Saúde têm serviço de atendimento permanente em horário alargado. Só em situações graves deverei recorrer ao serviço de urgência hospitalar. Infelizmente isto se encontra nos manuais (protocolos), mas a realidade infelizmente ainda é bem outra. Evidencia-se, portanto a necessidade de se garantir o referenciamento às unidades de atenção primária, bem como às unidades especializadas nos casos de maior complexidade. Este fato é evidente por não haver, um eficiente referenciamento à Unidade Básica de Saúde, que atualmente é quase inexistente ou se encontra parcialmente fechada.

Hoje constatamos ser o atendimento clínico, e neste a agudização de doenças crônicas, estatisticamente responsáveis pela maior demanda às Emergências.

Ressalta-se, assim, a importância da Rede Básica de Saúde (Postos de Saúde e PSF) e a dispensação de medicação de uso contínuo. O que diminuirá em muito os casos de agudização, que se transformam de uma hora para outra em urgência e ou emergência. Ha um excesso de consultas atendidas nas unidades de urgência e emergência, o que pode ser caracterizado como “desvio de função assistencial” dessas unidades, posto que tais atendimentos devessem ter sido absorvidos pela rede básica de saúde e não foram. Estes fatos induzem-nos a formulação da hipótese de que grande parte dessa rede básica de saúde não funciona a contento, posto que parcela considerável dos atendimentos ocorridos nestas unidades de Pronto Atendimento não são atendimentos de urgência ou emergência.

Há também a necessidade da efetivação de leitos de retaguarda, de longa permanência, da atenção domiciliar, para suporte aos Hospitais de emergência, aumentando a sua capacidade e resolutividade. Além da efetiva criação de programas de “internação domiciliar” para pacientes com este perfil.

A atenção domiciliar, ou seja, a internação domiciliar é fundamental para a desospitalização. Proporcionando celeridade no processo de alta hospitalar, que minimiza intercorrências clínicas e diminui os riscos de infecção hospitalar. Evita hospitalizações desnecessárias levando ao melhor uso dos recursos, pois o internamento hospitalar é imediatamente ocupado por outro, que realmente necessita dessa modalidade de atenção.

Se a Atenção Básica visa à proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnostico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde, necessitamos também de um serviço de emergência para atender de forma eficaz os traumas mais graves e as intercorrências mais complexas.

Podemos definir os primeiros socorros como sendo os cuidados imediatos que devem ser prestados rapidamente a uma pessoa, vítima de acidentes ou de mal súbito, cujo estado físico põe em perigo a sua vida. Com o fim de manter as funções vitais e evitar o agravamento de suas condições, aplicando medidas e procedimentos possíveis até a chegada de assistência qualificada. Medidas estas que fazem a diferença entre a vida e a morte da vitima. Qualquer pessoa treinada poderá prestar os Primeiros Socorros, conduzindo-se com calma, serenidade, compreensão e confiança. Manter a calma e o próprio controle, porém, o controle de outras pessoas é bem mais difícil e muito importante. Ações valem mais que as palavras, muitas vezes o ato de informar ao acidentado sobre seu estado, sua evolução ou mesmo sobre a situação em que se encontra deve ser avaliado com ponderação para não causar ansiedade ou medo desnecessário. O tom de voz tranquilo e confortante dará à vítima sensação de confiança na pessoa que o está socorrendo. Enquanto se espera a chegada do Pronto atendimento (SAMU).

A função de quem está fazendo o socorro é, portanto:

1. Contatar o serviço de atendimento emergencial do Pronto Socorro e ou SAMU.
2. Fazer o que deve ser feito no momento certo, afim de: salvar uma vida e prevenir danos maiores. Manter o acidentado vivo até a chegada deste atendimento. Manter a calma e a serenidade frente à situação inspirando confiança.
3. Aplicar calmamente os procedimentos de primeiros socorros ao acidentado.
4. Impedir que alguma testemunha remova ou manuseiem o acidentado, afastando-as do local do acidente, evitando assim causar o chamado "segundo trauma", isto é, não ocasionar outras lesões ou agravar as já existentes. Nunca esquecendo que o acidentado necessita ter condições de respirar.
5. Ser o elo das informações para o serviço de atendimento de emergência.
6. Agir somente até o ponto de seu conhecimento e técnica de atendimento. Saber avaliar seus limites físicos e de conhecimento. Não tentar transportar um acidentado ou medicá-lo normalmente. O profissional não médico deverá ter como princípio fundamental de sua ação a importância da primeira e correta abordagem ao acidentado, lembrando que o objetivo é atendê-lo, e o manter com vida respirando até a chegada de socorro especializado, ou até a sua remoção para atendimento. O atendimento de primeiros socorros pode ser dividido em etapas básicas que permitem a maior organização no atendimento e, portanto, resultados mais eficazes.

Avaliação do Local do Acidente esta é a primeira etapa básica na prestação de primeiros socorros. Ao chegar ao local de um acidente, ou onde se encontra um acidentado, deve-se assumir o controle da situação e proceder a uma rápida e segura avaliação da ocorrência. Deve-se tentar obter o máximo de informações possíveis sobre o ocorrido. Dependendo das circunstâncias de cada acidente, é importante também:

a) evitar o pânico e procurar a colaboração de outras pessoas, dando ordens breves, claras, objetivas e concisas;

b) manter afastados os curiosos, para evitar confusão e para ter espaço em que se possa trabalhar da melhor maneira possível.

Ser ágil e decidido observando rapidamente se existe perigos para o acidentado e para quem estiver prestando o socorro. A proteção do acidentado deve ser feita com o mesmo rigor da avaliação da ocorrência e do afastamento de pessoas curiosas ou que visivelmente tenham perdido o autocontrole e possam prejudicar a prestação dos primeiros socorros.  É importante observar rapidamente se existem perigos para o acidentado e para quem estiver prestando o socorro nas proximidades da ocorrência. Por exemplo: fios elétricos soltos e desencapados; tráfego de veículos; andaimes; vazamento de gás; máquinas funcionando. Devem-se identificar pessoas que possam ajudar. Deve-se desligar a corrente elétrica; evitar chamas, faíscas e fagulhas; afastar pessoas desprotegidas da presença de gás; retirar vítima de afogamento da água, desde que o faça com segurança para quem está socorrendo; evacuar área em risco iminente de explosão ou desmoronamento. Avaliar o acidentado na posição em que ele se encontra só deve ser mobilizada com segurança (sem aumentar o trauma e os riscos), a medida do possível deve-se manter o acidentado deitado de costas até ser examinado, e até que se saibam quais os danos sofridos. Não se deve alterar a posição em que se acha o acidentado, sem antes refletir cuidadosamente sobre o que aconteceu e qual a conduta mais adequada a ser tomada. Se o acidentado estiver inconsciente, por sua cabeça em posição lateral antes de proceder à avaliação do seu estado geral. É preciso tranquilizar o acidentado e transmitir-lhe segurança e conforto. A calma do acidentado desempenha um papel muito importante na prestação dos primeiros socorros. O estado geral do acidentado pode se agravar se ele estiver com medo, ansioso e sem confiança em quem está cuidando.

Por meio de fluxogramas e protocolos pactuados previamente, os serviços que compõem a rede de atenção podem indicar e encaminhar o enfermo para qual unidade de urgência mais adequada (UPA, por exemplo). Reduzindo hospitalizações desnecessárias, evitando a superlotação dos hospitais com enfermos aguardando internação hospitalar, ou ficando, sendo atendidos e medicados precariamente em macas ou cadeiras por dias. A central de regulação é fundamental, a gestão de leitos sendo centralizada, dimensionando o atendimento, encaminhando de acordo com os protocolos, regulando, estruturando as equipes para os horários de pico de atendimento e efetivando os planos de contingência com as unidades de reserva, para as emergências que são imprevisíveis.

O Programa ATLS foi desenvolvido nos EUA na década de 70, visando estabelecer um método padronizado para avaliação e tratamento imediato dos pacientes vítimas de trauma pelos médicos que trabalham nas unidades de emergência. Hoje, apesar do sucesso e de sua ampla disseminação internacional, os benefícios do Programa em relação à modificação dos índices de mortalidade das vítimas de trauma ainda não foram largamente comprovados. 

O  Acolhimento com Classificação de Risco se mostra, como um instrumento reorganizador dos processos de trabalho na tentativa de melhorar e consolidar o Sistema Único de Saúde. Visa estabelecer mudanças na forma e no resultado do atendimento do usuário. Sendo um instrumento de humanização. A estratégia de implantação da sistemática do Acolhimento com Classificação de Risco possibilita abrir processos de reflexão e aprendizado institucional de modo a reestruturar as práticas assistenciais e construir novos sentidos e valores, avançando em ações humanizadas e compartilhadas, pois necessariamente é um trabalho coletivo e cooperativo.

Possibilita a ampliação da resolutividade incorporando  critérios de avaliação de riscos, que levam em conta a complexidade dos fenômenos da doença, o grau de sofrimento dos enfermos e seus familiares, a priorização da atenção no tempo, diminuindo o número de mortes evitáveis, sequelas, internações, gerando um atendimento resolutivo e humanizado.

A Classificação de Risco é a estratificação de risco dos usuários, que procuram atendimento nos serviços de saúde. Ao dar entrada em uma unidade de saúde o paciente é classificado, recebendo uma prioridade que determina o tempo alvo para o primeiro atendimento médico, essa prioridade é baseada na situação clínica apresentada e não na ordem de chegada. O objetivo não é fazer um diagnóstico, mas sim hierarquizar conforme a gravidade, definindo uma prioridade clínica para o primeiro atendimento médico. Não pressupõem exclusão e sim estratificação. O método consiste em identificar a queixa principal do paciente (motivo que o levou a procurar o serviço), definir a condição apresentada (fluxograma de apresentação) e procurar sinais e sintomas (discriminadores) em cada nível de prioridade clínica. O Sistema de Triagem de Manchester é uma metodologia científica que confere classificação de risco para os pacientes que buscam atendimento em uma unidade de pronto atendimento. Este Sistema de Classificação de Risco (SCR) dispõe de 52 entradas, que se entende por fluxos ou algoritmos para a classificação da gravidade, avaliação esta codificada em cores. Os fluxogramas estão agrupados de forma a identificar sinais, sintomas ou síndromes que habitualmente motivam a ida do paciente a um Pronto Atendimento. O tempo que o paciente aguarda para ser atendido pelo médico, após a realização do acolhimento e da classificação de risco, refere-se àqueles pacientes classificados como amarelo (alto), verde (moderado) e azul (sem risco), posto que os pacientes classificados como risco altíssimo (vermelho ) tem um atendimento imediato.

Cada cor de classificação determina um tempo máximo para o atendimento ao paciente, de forma a não comprometer a sua saúde.

É classificado como:	Devendo ser atendidos no tempo máximo de:
Vermelho.	Atendido de imediato, tempo zero.
Laranja.	10 minutos.
Amarelo.	60 minutos.
Verde.	120 minutos.
Azul.	240 minutos.

Decorrente do contato inicial no gabinete de triagem, o doente é identificado com uma cor, representando um grau de gravidade e um tempo de espera recomendado para atendimento. Aos doentes com patologias mais graves é atribuída a cor vermelha, que corresponde a um atendimento imediato.

Os casos muito urgentes recebem a cor laranja, com um tempo de espera recomendado de dez minutos.

Os casos urgentes, com a cor amarela, têm um tempo de espera recomendado de até 60 minutos.

Os doentes que recebem a cor verde e azul são casos de menor gravidade (pouco ou não urgentes) que, como tal,   devem ser atendidos no espaço de duas e quatro horas, respectivamente, após atendimento dos doentes mais graves.

Dr. Carlos Henrique Castro.

Médico Ortopedista e Traumatologista & Fisiatra.

COR:	SITUAÇÃO:
Vermelho	EMERGENTE
Laranja	MUITO URGENTE
Amarelo	URGENTE
Verde	POUCO URGENTE
Azul	NÃO URGENTE

A Triagem de Manchester teve origem na Inglaterra, na cidade de Manchester. No Brasil, foi utilizado pela primeira vez em 2008, no Estado de Minas Gerais, como estratégia para reduzir a superlotação nas portas dos prontos-socorros e hospitais. Hoje, ele é acreditado pelo Ministério da Saúde e é entendido como uma evolução no atendimento aos quem recorrem a um Serviço de Urgência.

A grande vantagem desta Triagem é separar os casos verdadeiramente urgentes dos não urgentes e garantir o atendimento prioritário dos casos mais graves. Os enfermos deixam de ser atendidos pela ordem de chegada ao setor de urgência e passam a ser em função da gravidade da situação. O fato de os doentes estarem ordenados por prioridades é vantajoso para os profissionais, que passam a ter uma imagem clara do número de doentes que se encontram no setor e da sua gravidade, permitindo gerir as tarefas a atuar de forma mais correta e responsável.

A implantação desta triagem é vantajosa para o enfermo, pois à intenção desta metodologia de classificação de risco está em tentar evitar e prevenir o risco de vida para os mais graves. Ou seja, diminuir o risco de vida, além de que o tempo de atendimento seja determinante para uma melhor recuperação e intervenções mais assertivas para a queixa que o motivou a procura do serviço. Além da garantia de oferecer um serviço homogêneo, ou seja, independentemente do horário, do dia da semana ou do profissional que estará de plantão, a instituição de saúde terá a mesma padronização no atendimento.

O processo de triagem se dá com a abertura de ficha (prontuário) no setor. Após, o paciente é direcionado normalmente para a sala de triagem. Mas enfermos encaminhados pelo SAMU (ou serviço semelhante) devem ser encaminhados imediatamente para o setor de emergência, aonde um funcionário fara a ficha, enquanto o enfermo será imediatamente atendido pela equipe multidisciplinar conjuntamente com a equipe do SAMU. É muito importante neste caso o atendimento imediato e o entrosamento das respectivas equipes. O enfermo é processado de modo paralelo, a simples intervenção de realizar o registro na sala de emergência pode diminuir o tempo de atendimento em 15 minutos no mínimo.

O atendimento no local do trauma é monitorado via rádio, pelo médico regulador, que orienta a equipe de intervenção quanto aos procedimentos necessários à condução do caso. Deve existir uma rede de comunicação entre a Central, as ambulâncias e todos os serviços que recebam os pacientes. Os serviços de segurança e salvamento, sempre que houver demanda de atendimento de eventos com vítimas ou doentes, devem orientar-se pela decisão do médico regulador de urgências.

O ideal será finalmente com a implantação via internet, de um sistema por videoconferência do SAMU, com o centro de regulação e o centro especializado localizado no hospital de referencia. Ocasionando o atendimento imediato e se necessário à cirurgia logo na chegada, indo o enfermo diretamente para o centro cirúrgico, pois alguns minutos pode fazer toda a diferença numa emergência.

Importante ressaltar que após o primeiro atendimento, devam ser feitas reavaliações com exames complementares, se necessários em até 05 horas. Definições de internações em até 09 horas, solicitado o internamento e a saída do enfermo da emergência em até 12 horas. Não permitindo a superlotação nas emergências, a sobrecarga da equipe e a queda na qualidade e na eficiência do atendimento.

Para se entender a Triagem de Manchester, é  importante ter em consideração que a missão de um Serviço de Urgência é o atendimento das situações classificadas entre o vermelho e o amarelo (emergência ou urgência). Que são representativas de situações de risco para a saúde, pelo que, quanto mais grave é a situação clínica mais rápida deve ser o atendimento. Obviamente a primeira questão a responder e se o enfermo esta morrendo ou há a possibilidade do quadro se agravar se não houver um atendimento apropriado imediatamente. Assim, é fácil perceber que as situações clínicas mais graves, os sintomas mais ameaçadores devem ter prioridade no atendimento. A conjugação de esforços de todos os profissionais de saúde é imprescindível para poder oferecer mais e melhores cuidados, corretamente dirigidos, a quem deles necessita. É toda a situação em que a demora de diagnostico, ou de tratamento, pode trazer grave risco ou prejuízo para a vítima, como nos casos de traumatismos graves, intoxicações agudas, queimaduras, crises cardíacas ou respiratórias. Algumas urgências, pela extrema gravidade da situação, ou porque implicam o uso de telecomunicações ou o transporte especial do doente, são consideradas como emergências médicas.

Sem falar que se deve adaptar tal protocolo para a realidade brasileira, objetivando que a população tenha um efetivo acesso à saúde, com os postos de saúde (PSFs), os PAM e a rede de hospitais referenciada. Neste aspecto, para a efetivação das medidas, é urgente a implantação e estruturação de uma Coordenação das Equipes de Saúde, ou seja, o Centro de Regulação. A falta dessa Coordenação nas cidades é inexplicável. Os problemas a serem enfrentados são muitos, mas deve haver um começo e as responsabilidades devem ficar claramente estabelecidas.

Os itens englobam as portas de entrada e saída das Emergências  Hospitalares e pré-hospitalares. Sabidamente a demanda de pacientes na entrada dos hospitais suplanta a capacidade de saída (referência), gerando além da superlotação o longo tempo de permanência, levando a problemas de toda ordem nestas unidades. Como tentativa de melhorar a grande demanda nas emergências, foram criadas as UPA’s, cujo processo de implantação é recente.

Hoje, a Escala de Manchester assume um contexto de "boas práticas" e é uma forte ferramenta de Gestão, tanto que pode ser aplicado também na atenção primária, como nas Unidades Básicas de Saúde. É muito importante que as instituições que utilizam o protocolo de Manchester  possuam profissionais habilitados, porque os profissionais que atuam nesta área devem sempre buscar o aprimoramento constante das  metodologias hoje existentes. E  manter um membro da equipe multidisciplinar observando e controlando a chegada dos enfermos, a fim de impedir o retardo do atendimento das emergências tanto no preenchimento das fichas (prontuários) de atendimento e na espera da triagem. A uniformidade do atendimento e aplicação dos conceitos encontra-se definido de uma forma precisa e o seu respectivo algoritmo. Tal metodologia permite identificar precocemente o doente urgente de uma forma objetiva e contínua ao longo do tempo. O sistema depende tanto do entrosamento da equipe multidisciplinar quanto da sua disciplina na aplicação do algoritmo. Sendo assegurado que o tempo alvo desde a chegada ao Serviço de Urgência até à triagem de prioridades não seja excessivo. Deve–se prever o reforço da equipe de triagem multidisciplinar  sempre que existam mais do que 10 enfermos em espera. Em caso de agravamento da situação clínica, o doente deverá ter imediatamente prioridade. O objetivo final é que todo o atendimento seja informatizado. As redes de urgência e emergência devem funcionar seguindo a lógica da regionalização e adotando uma linguagem única nos pontos de atenção. A rede é integrada por hospital, unidade básica de saúde, unidades de atenção intermediária, centro de enfermagem, atenção domiciliar, hospital/dia, ambulatório especializado, governança, sistema de logística e sistema de apoio operacional.

A linguagem única da rede, representada por protocolos de classificação de risco e linhas-guia de modo paralelo, é quem determina a estruturação e a comunicação dos pontos de atenção, apoio operacional e logística. As redes de urgência e emergência permitem que os hospitais se dediquem à sua verdadeira vocação, que é atender a casos realmente graves e encaminhar para a atenção primária situações que podem ser resolvidas nas Unidades Básicas de Saúde. Essa forma de organização diminui em até 50% a mortalidade por causas como infarto, acidente vascular cerebral e trauma maior.

O objetivo da Rede de Urgência e Emergência não é levar o paciente para o hospital mais próximo, mas sim:

1.         Encaminhar corretamente o paciente.

2.         Ao ponto de atenção certo.

3.         Ponto para atenção mais eficaz.

4.         No menor tempo possível.

Que terá um Índice de Resolubilidade alto, por atender plenamente a legislação sanitária vigente, as normatizações técnicas e as regulamentações dos Conselhos de classe. É nunca esquecendo que a resolutividade é o produto de um conjunto de variáveis, aplicadas a uma unidade médico assistencial de urgência e ou emergência, ou seja, a capacidade físico-funcional dessa unidade em finalizar uma ação em saúde com eficiência e eficácia.

O que reduz a mortalidade e sequelas dos pacientes e custos do serviço. O controle do sistema, da equipe multidisciplinar deve ser sempre feito pelo médico. Pois todo enfermo que entra na unidade deve ser atendido e avaliado pelo medico e somente liberado após reavaliação medica. Importante frisar a importância das reavaliações que devem estar descritas no prontuário de atendimento e nunca se esquecer de colocar a hora, ou seja, o momento da reavaliação. Frisando sempre que o objetivo final seja que o sistema esteja informatizado e accessível a toda a equipe multidisciplinar em tempo real. Deve-se ressaltar a importância do prontuário, das respectivas anotações feitas pela equipe multidisciplinar, à hora do fato, visando à implantação de um protocolo de classificação de risco brasileiro de acordo com a nossa realidade  e totalmente informatizado em tempo real.

Agir rapidamente, estabilizando o enfermo, fixando-se na avaliação obvia (vias aéreas, respiração, circulação e déficits neurológicos), e faça intervenções necessárias para cada questão identificada. Seja rápido, não espere o resultado de exames complementares. Seja rápido na emergência, não seja negligente, fornecendo o melhor tratamento possível com a habilidade, atenção necessária e praticando a medicina defensiva em sua plenitude. Feridas abertas são perigosas e frequentemente desviam a atenção do médico de emergência ou da equipe de resgate das lesões que apresentam maior risco para a vida. Um sangramento, mesmo proveniente de grandes defeitos teciduais, raramente colocara em risco a vida do enfermo. Assegure a via aérea, garanta uma ventilação adequada e estabilize a pressão sanguínea antes de avaliar os ferimentos.

As lesões que acometem o politraumatizado quando não levam ao óbito, deixam sequelas permanentes, culminando com enormes custos pessoais e psicológicos, para os familiares e para toda a sociedade. A definição de politrauma é o conjunto de lesões múltiplas simultâneas, de vários segmentos do corpo, em que pelo menos uma ou a combinação de varias é potencialmente fatal.

O politraumatismo é uma síndrome decorrente de lesões múltiplas, com reações sistêmicas sequenciais que podem levar à falha ou a disfunção de órgãos ou sistemas vitais não diretamente lesados pelo trauma. Politraumatismo é um termo utilizado quando ocorre mais de uma lesão corporal, seja de maneira provocada ou acidental. A qualidade do atendimento prestado na sala de emergência é determinante para uma rápida recuperação do paciente. O pronto socorro é um estabelecimento que visa principalmente o atendimento de casos de urgência e emergência durante 24 horas. Urgência é uma ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de morte, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Emergência é a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Dentre os diferentes tipos de urgência e emergência que chega a um pronto socorro está o politraumatizado. Politraumatismo são lesões múltiplas de diversas naturezas, determinadas por agentes mecânicos podendo comprometer diversos órgãos e sistemas, ou seja, o termo é empregado quando mais de uma região do corpo sofre lesões concomitantes intencional ou acidentalmente.

A vítima do trauma do trauma deve ser considerada parcialmente grave, pois seu estado poderá se deteriorar rapidamente atingindo várias partes do organismo e colocando o indivíduo em risco de vida. Dessa forma a gravidade da lesão é determinada pelos traumas que podem ser menores, quando atinge um único sistema, ou maiores, quando as lesões são graves e atinge múltiplos sistemas. O avanço tecnológico traz com ele os acidentes de trânsito, tornando-os muitos frequentes em nosso meio, o que eleva o índice das lesões traumáticas podendo levar o indivíduo à inatividade. Apesar dos grandes esforços das equipes responsáveis pelo atendimento ao politraumatizado, as taxas de morbidade e mortalidade ainda são assustadoras.

O paciente politraumatizado é diferente de qualquer outro tipo de doente, pelas próprias circunstâncias que originam o seu estado. De um modo geral era uma pessoa hígida e com saúde, até que subitamente devido a algum tipo de acidente, passou a se encontrar em estado grave, necessitando de assistência médica imediata, sem que se encontrasse preparado de maneira alguma para tal situação. O trauma representa a causa de morte mais significativa nas primeiras quatro décadas de vida. Por acometer preferencialmente pessoas jovens e previamente sadias, resulta em perda de potencial de trabalho e de produtividade e, portanto em custos sociais  maiores que outras doenças como: cardiovasculares e as neoplasias. Apesar da complexidade o politraumatizado deve ser encarado como portador de uma entidade única, atendido, examinado e tratado de forma global não sendo possível separar as medidas diagnostica das terapêuticas.  O atendimento inicial separando os setores é a causa dos erros e insucessos mais importantes que acompanham o seu tratamento. Para que o êxito no atendimento seja obtido é fundamental que toda a equipe esteja em sintonia. A existência de protocolos de atendimento direciona a equipe fazendo com que siga uma mesma linha de raciocínio. Os profissionais que atuam em unidade de emergência devem receber treinamento específico e aperfeiçoamento técnico-científico na prática, pois é neste local que a equipe multidisciplinar deve executar um atendimento sincronizado ao paciente vítima de trauma inicialmente.   

Cerca de 80% dos politraumatizados apresentam alguma lesão no aparelho locomotor. A instabilidade do esqueleto torna o paciente imóvel e elimina a opção para selecionar a posição de decúbito mais apropriada para o cuidado intensivo das lesões do encéfalo e do tórax.  A palavra trauma vem do grego trauma (plural: traumatos, traumas), cujo significado é “ferida”. A terminologia trauma, em medicina, admite vários significados, todos eles ligados a acontecimentos não previstos e indesejáveis que, de forma mais ou menos violenta, atingem indivíduos neles envolvidos, produzindo-lhes alguma forma de lesão ou dano.

O trauma representa um problema de saúde pública no Brasil. É a segunda ou terceira causa de óbitos entre os brasileiros – perde apenas para as doenças do aparelho circulatório (29%) e cânceres (16%). Segundo o Ministério da Saúde, 36% dos óbitos por fatores externos têm como principal causa à violência urbana. Em seguida, vêm os acidentes de trânsito, com 42.884 casos notificados (30%). O sexo masculino responde por 82,5% dos óbitos notificados por causas externas.

 As mortes relacionadas ao trauma podem ser divididas em 3 momentos: dentro de minutos, dentro de horas, após 24 horas.

A abordagem traumatológica nestes enfermos consiste no controle da hemorragia, manejo das lesões de partes moles e estabilidade das fraturas, de maneira que a fisiologia global do enfermo possa melhorar. Este é o conceito do controle de danos, em que o principal objetivo é salvar a vida, a tomada de decisão deve ser imediata, adiando o reparo definitivo das lesões anatômicas quando necessário e focando na restauração da fisiologia e garantindo a vida em sua plenitude.

Controle de danos, no caso de um politraumatizado com fratura é importante à fixação imediata da fratura evitando complicações pulmonares e ou ulceras de decúbito com fixação tardia. O tratamento precoce e definitivo de todas as fraturas deve ser o objetivo, principalmente nas fraturas do fêmur. Mas caso aja  uma lesão pulmonar extensa bilateral, deveremos repensar a conduta, pois a cirurgia traumatológica será mais um traumatismo. Neste caso talvez o ideal seja uma fixação provisória da fratura, um procedimento mais rápido e uma menor agressão cirúrgica. A cirurgia definitiva será após o quinto dia do trauma (janela imunológica de oportunidade).

No caso de fratura exposta, ferida no mesmo membro, estando o osso exposto ou não, comunicação do osso ou hematoma com o meio externo. Os acidentes de alta energia geralmente causam lesões múltiplas e graves a outras partes do corpo (cabeça, tórax e abdome), cujo manejo pode ter precedência sobre uma fratura exposta ou conjuntamente com uma fixação externa provisória por ser de rápida execução e minimamente invasivo.

Classificação de Gustilo e Anderson Modificado:

Gustilo 1: Ferida puntiforme.

Gustilo 2: Ferida moderada.

Gustilo 3: Ferida extensa (a\b\c).

Ou de acordo com o tipo de lesão, o tempo do trauma, local do acidente, antecedente pessoal do enfermo, historia de prevenção contra o tétano. Solicitar radiografia da coluna vertebral (instabilidade-imobilizar), nas articulações acima e abaixo das lesões. Tratamento sintomático (prevenir choque), cultura às vezes exame   anatomopatológico  do tecido ósseo, antibioticoterapia profilática, limpeza do foco (5 a 10 litros de soro fisiológico), debridamento, estabilização e imobilização da fratura com fixação minimamente invasiva (controle de dano-fixador externo). Abordagem inicial hemodinâmica com o controle da hemorragia (repor a volemia 2000 ml de Ringer Lactato), terapia para evitar inflamação, aliviar a dor, reduzir a fonte de contaminação e facilitar cuidados intensivos.

A infecção hospitalar ou relacionada à assistência à saúde é um frequente e grave problema que os hospitais em todo o mundo enfrentam em seu dia a dia, podendo contribuir para o aumento da morbidade, da letalidade, do tempo de internação, dos custos, além da disseminação de bactérias resistentes aos antibióticos.

A base da prevenção de infecção hospitalar é a nomeação de um grupo de trabalho, chamado de Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), capaz de desenvolver um programa eficiente com impacto na melhoria da qualidade assistencial e na segurança dos pacientes e profissionais da saúde. Enfrentando sérios problemas existentes nos programas de prevenção e controle de infecção hospitalar. Citamos a ausência de critérios formais para diagnosticar infecção hospitalar e a falta de laboratórios adequados e equipados para a realização de exames de cultura o que é o mínimo a ser pedido.

Estamos com graves problemas estruturais como falta de pias, área física inadequada, superlotação, além de número reduzido de funcionários e falta de protocolos clínicos e comportamentais, como lavagem de mãos deficiente, prescrição excessiva e inadequada de antimicrobianos e falta de treinamento para a prevenção e controle de infecções. Estas questões contrastam com a atual necessidade dos hospitais estarem preparados e produzirem um ambiente seguro para pacientes com doenças cada vez mais graves e no atendimento de pacientes imunodeprimidos.

Quanto à recomendação da realização de culturas na fratura exposta, ou seja, no trauma aberto,  inclusive  com a coleta de tecido. A realização de exame histopatológico (anatomopatológico) havendo esta possibilidade, nas fraturas complexas, pois algumas vezes, as coletas de culturas ósseas e de partes moles não mostram crescimento bacteriano mesmo na presença da infecção, por uma série de motivos, como a uso prévio de antibióticos  reduzindo a positividade das culturas de tecido. O que significa dizer que, em algumas situações, as culturas de tecido ósseo sem crescimento bacteriano não afastam a possibilidade de osteomielite. O racional para a sugestão de coleta de culturas de tecido ósseo na abordagem inicial de fraturas exposta está baseada no fato que atualmente as infecções comunitárias podem também ser causadas por patógenos que apresentam perfil de resistência bacteriana, às vezes, similares às causadas por agentes hospitalares. Se a terapia inicial para fratura exposta for com antibióticos os quais as bactérias causadoras de infecção óssea apresentar resistência, somente após uma segunda abordagem cirúrgica com coleta de tecido ósseo para identificação dos agentes, é que a infecção óssea será adequadamente tratada com antibiótico dirigido pelos exames de cultura. Fato este que poderá dificultar e postergar o adequado tratamento da osteomielite.

Os estudos sobre ensino na área de suporte básico de vida.

Deve-se ter critério na realização de uma laparotomia no trauma hepático, importante verificar e confirmar se há uma indicação clara e definitiva para a cirurgia, ou seja, ausência de estabilidade hemodinâmica.

Os pacientes operados sem indicações óbvias para a cirurgia tiveram maiores taxas de complicação e mortalidade do que os pacientes não operados. A abordagem não cirúrgica resultou em complicações mais baixas, uma menor necessidade de transfusões de sangue e menor mortalidade dos pacientes