Uma proposta de um protocolo.

Uma proposta de um novo protocolo hospitalar. 

Escrever um livro já é uma grande ousadia! Ainda mais um livro sobre as diretrizes básicas da organização de saúde hospitalar, ou seja, ainda mais num mundo real. O tamanho, o conteúdo, a forma de apresenta-lo, a transferência dos conceitos e muitos outros desafios têm de ser superados, para que tal sonho vire uma obra concreta.

O planejamento estrutural do mesmo é fundamental, determinando o que se deve fazer e quais  os objetivos a ser atingidos inicialmente e que será a base para que seja alcançado um sistema de saúde efetivo. Envolvendo raciocínio, reflexão, analise, definindo estratégias e politicas efetivas que serão desenvolvidas e por quem.

A normatização, enfim o regimento deve ser flexível, porem que tenha as diretrizes básicas para o funcionamento do serviço, especificando as disposições básicas, as normas mínimas com instruções objetivas e claras para determinar os objetivos a serem alcançados. As rotinas que especificam de maneira exata pela qual as atividades devem ser realizadas. Descrevendo sistematicamente, num fluxograma as ações que devem ser realizadas em sequencia pela equipe evitando na medida do possível conflitos entre os membros da mesma.

A finalidade e abrangência dos procedimentos, sua sequencia quase uniforme, tal proposta é um grande desafio, ante as grandes disparidades existentes.  Às vezes num plantão hospitalar só há um médico, quem sabe, talvez com um obstetra, um anestesista e um cirurgião geral de sobreaviso, que podem ser acionado por celular em regime de plantão. É às vezes um ortopedista e por incrível que pareça raramente se encontra um especialista em pediatria. Em hospitais ditos de referencia haveria talvez no plantão dois ou três médicos de urgência, um ou dois ortopedistas, obstetras, cirurgiões, anestesistas e muito raramente de sobreaviso um pediatra, cardiologista, radiologista, neurocirurgião, um...

O atendimento hospitalar de emergência está em cheque! Quem de nós, algum dia ou à noite, diante de uma aflição real ou percebida como de risco, não procurou socorro ou aconselhamento eu um hospital no seu setor de emergência!

Portanto nosso primeiro objetivo é propor um melhor entrosamento da Rede Básica com a Rede Hospitalar. 

Finalmente a criação de uma rede de hospitais de referencia e também um melhor entrosamento entre eles. Haveria, portanto 04 hospitais, com diferentes graduações de recursos humanos, de equipamentos e na sua complexidade.  Esta é a nossa proposta final o nosso objetivo a ser alcançado.

Hospital 1: Com dois médicos de plantão.

Hospital 2: Com dois médicos de urgência clínica de plantão no mínimo: um para atender adulto e um pediatra, além do obstetra, um cirurgião, o ortopedista, um anestesista que estariam no plantão de preferencia.

Hospital 3: Com no mínimo 08 médicos de plantão e outros de sobreaviso de alcance imediato, além de exames complementares realmente todas às 24 horas e uma UTI.

Hospital 4: Com equipe completa de plantão, recursos amplos de exames complementares, além de um setor com UTI multidisciplinar (neonatal, pediátrica, adulto tanto na clínica e cirúrgica eletiva e do trauma). Além de um serviço de residência medica implantado.

Faz parte, assim, ainda no processo de melhoria do atendimento das emergências clínicas e cirúrgicas do Sistema Único de Saúde (SUS), definir previamente (antes do envio a serviços especializados) as condições vitais da emergência, ou do trauma (acidente).

Fica a interrogação: Devo ir diretamente ao Serviço de Urgência do Hospital da minha área de residência? Só nas situações de risco de vida ou de emergência. Nas restantes situações deverei procurar o serviço de atendimento permanente, ou urgente, do Centro de Saúde da área da ocorrência. Muitos Centros de Saúde têm serviço de atendimento permanente em horário alargado. Só em situações graves devera recorrer ao serviço de urgência hospitalar. Infelizmente isto se encontra nos livros (protocolos), mas a realidade infelizmente é bem outra. Evidencia-se, portanto a necessidade de se garantir o referenciamento às unidades de atenção primária bem como às unidades especializadas nos casos de maior complexidade. Este fato é evidente por não haver, realmente um eficiente referenciamento à atenção primária, que atualmente é quase inexistente ou se encontra parcialmente fechada.

Hoje constatamos ser o atendimento clínico, e neste a agudização de doenças crônicas, estatisticamente responsáveis pela maior demanda às Emergências.

Ressalta-se, assim, a importância da Rede Básica de Saúde (postos de saúde e PSF) e a dispensação de medicação de uso contínuo. O que diminuirá em muitos os casos de agudização, que se transformam de uma hora para outra em urgência e ou emergência.

Há também a necessidade da efetivação de leitos de retaguarda, de longa permanência, para suporte aos Hospitais de emergências aumentando a sua capacidade e resolutividade. Além da efetiva criação de programas de “internação domiciliar” para pacientes com este perfil.

A atenção domiciliar, ou seja, a internação domiciliar é fundamental para a desospitalização. Proporcionando celeridade no processo de alta hospitalar, minimiza intercorrências clínicas e diminui os riscos de infecção hospitalar. Evita hospitalizações que se tornam desnecessárias, com o melhor uso dos recursos, pois o internamento hospitalar é imediatamente ocupado por outro que realmente necessita dessa modalidade de atenção imediata.

Podemos definir os primeiros socorros como sendo os cuidados imediatos que devem ser prestados rapidamente a uma pessoa, vítima de acidentes ou de mal súbito, cujo estado físico põe em perigo a sua vida. Com o fim de manter as funções vitais e evitar o agravamento de suas condições, aplicando medidas e procedimentos possíveis até a chegada de assistência qualificada. Qualquer pessoa treinada poderá prestar os Primeiros Socorros, conduzindo-se com calma, serenidade, compreensão e confiança. Manter a calma e o próprio controle, porém, o controle de outras pessoas é bem mais difícil e muito importante. Ações valem mais que as palavras, portanto, muitas vezes o ato de informar ao acidentado sobre seu estado, sua evolução ou mesmo sobre a situação em que se encontra deve ser avaliado com ponderação para não causar ansiedade ou medo desnecessário. O tom de voz tranquilo e confortante dará à vítima sensação de confiança na pessoa que o está socorrendo. Enquanto se espera a chegada do Pronto atendimento (SAMU).

A função de quem está fazendo o socorro é, portanto:

1. Contatar o serviço de atendimento emergencial do Pronto Socorro e ou SAMU.

1. Fazer o que deve ser feito no momento certo, afim de: salvar uma vida e prevenir danos maiores. Manter o acidentado vivo até a chegada deste atendimento. Manter a calma e a serenidade frente à situação inspirando confiança.

1. Aplicar calmamente os procedimentos de primeiros socorros ao acidentado.

1. Impedir que testemunhas removessem ou manuseiem o acidentado, afastando-as do local do acidente, evitando assim causar o chamado "segundo trauma", isto é, não ocasionar outras lesões ou agravar as já existentes. Nunca esquecendo que o acidentado necessita ter condições de respirar.

1. Ser o elo das informações para o serviço de atendimento de emergência.

1. Agir somente até o ponto de seu conhecimento e técnica de atendimento. Saber avaliar seus limites físicos e de conhecimento. Não tentar transportar um acidentado ou medicá-lo normalmente. O profissional não médico deverá ter como princípio fundamental de sua ação a importância da primeira e correta abordagem ao acidentado, lembrando que o objetivo é atendê-lo, e o manter com vida respirando até a chegada de socorro especializado, ou até a sua remoção para atendimento. O atendimento de primeiros socorros pode ser dividido em etapas básicas que permitem a maior organização no atendimento e, portanto, resultados mais eficazes.

O enfermo classificado como:	Significa que devem ser atendidos no tempo máximo de:
Vermelho.	Deve ser atendido de imediato, tempo zero.
Laranja.	10 minutos.
Amarelo.	60 minutos.
Verde.	120 minutos.
Azul.	240 minutos.

COR:	SITUAÇÃO :
Vermelho	EMERGENTE
Laranja	MUITO URGENTE
Amarelo	URGENTE
Verde	POUCO URGENTE
Azul	NÃO URGENTE

Avaliação do Local do Acidente esta é a primeira etapa básica na prestação de primeiros socorros. Ao chegar ao local de um acidente, ou onde se encontra um acidentado, deve-se assumir o controle da situação e proceder a uma rápida e segura avaliação da ocorrência. Deve-se tentar obter o máximo de informações possíveis sobre o ocorrido. Dependendo das circunstâncias de cada acidente, é importante também:

a) evitar o pânico e procurar a colaboração de outras pessoas, dando ordens breves, claras, objetivas e concisas;

b) manter afastados os curiosos, para evitar confusão e para ter espaço em que se possa trabalhar da melhor maneira possível.

Ser ágil e decidido observando rapidamente se existe perigos para o acidentado e para quem estiver prestando o socorro. A proteção do acidentado deve ser feita com o mesmo rigor da avaliação da ocorrência e do afastamento de pessoas curiosas ou que visivelmente tenham perdido o autocontrole e possam prejudicar a prestação dos primeiros socorros.  É importante observar rapidamente se existem perigos para o acidentado e para quem estiver prestando o socorro nas proximidades da ocorrência. Por exemplo: fios elétricos soltos e desencapados; tráfego de veículos; andaimes; vazamento de gás; máquinas funcionando. Devem-se identificar pessoas que possam ajudar. Deve-se desligar a corrente elétrica; evitar chamas, faíscas e fagulhas; afastar pessoas desprotegidas da presença de gás; retirar vítima de afogamento da água, desde que o faça com segurança para quem está socorrendo; evacuar área em risco iminente de explosão ou desmoronamento. Avaliar o acidentado na posição em que ele se encontra só deve ser mobilizada com segurança (sem aumentar o trauma e os riscos), a medida do possível deve-se manter o acidentado deitado de costas até ser examinado, e até que se saibam quais os danos sofridos. Não se deve alterar a posição em que se acha o acidentado, sem antes refletir cuidadosamente sobre o que aconteceu e qual a conduta mais adequada a ser tomada. Se o acidentado estiver inconsciente, por sua cabeça em posição lateral antes de proceder à avaliação do seu estado geral. É preciso tranquilizar o acidentado e transmitir-lhe segurança e conforto. A calma do acidentado desempenha um papel muito importante na prestação dos primeiros socorros. O estado geral do acidentado pode se agravar se ela estiver com medo, ansiosa e sem confiança em quem está cuidando.

A Classificação de Risco é a estratificação de risco dos usuários que procuram atendimento nos serviços de saúde. Ao dar entrada em uma unidade de saúde o paciente é classificado, recebendo uma prioridade que determina o tempo alvo para o primeiro atendimento médico, essa prioridade é baseada na situação clínica apresentada e não na ordem de chegada.

O OBJETIVO DA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NÃO É FAZER UM DIAGNÓSTICO, MAS SIM DEFINIR UMA PRIORIDADE CLÍNICA PARA O PRIMEIRO ATENDIMENTO MÉDICO.

O método consiste em identificar a queixa principal do paciente (motivo que o levou a procurar o serviço), definir a condição apresentada (fluxograma de apresentação) e procurar sinais e sintomas (discriminadores) em cada nível de prioridade clínica.

O Sistema de Triagem de Manchester é uma metodologia científica que confere classificação de risco para os pacientes que buscam atendimento em uma unidade de pronto atendimento. O Sistema de Classificação de Risco (SCR) dispõe de 52 entradas, que se entende por fluxos ou algoritmos para a classificação da gravidade, avaliação esta codificada em cores. Os fluxogramas estão agrupados de forma a identificar sinais, sintomas ou síndromes que habitualmente motivam a ida do paciente a um Pronto Atendimento.

Cada cor de classificação determina um tempo máximo para o atendimento ao paciente, de forma a não comprometer a sua saúde.

A Triagem de Manchester teve origem na Inglaterra, na cidade de Manchester. No Brasil, foi utilizado pela primeira vez em 2008, no Estado de Minas Gerais, como estratégia para reduzir a superlotação nas portas dos prontos-socorros e hospitais. Hoje, ele é acreditado pelo Ministério da Saúde e é entendido como uma evolução no atendimento aos quem recorrem a um Serviço de Urgência.

A grande vantagem desta Triagem é separar os casos verdadeiramente urgentes dos não urgentes e garantir o atendimento prioritário dos casos mais graves. Os enfermos deixam de ser atendidos pela ordem de chegada ao setor de urgência e passam a ser em função da gravidade da situação.

O fato de os doentes estarem ordenados por prioridades é vantajoso para os profissionais, que passam a ter uma imagem clara do número de doentes que se encontram no setor e da sua gravidade, permitindo gerir as tarefas a atuar de forma mais correta e responsável.

A implantação desta triagem é vantajosa para o enfermo, pois à intenção desta metodologia de classificação de risco está em tentar evitar e prevenir o risco de vida para os mais graves. Ou seja, diminuir o risco de vida, além de que o tempo de atendimento seja determinante para uma melhor recuperação e intervenções mais assertivas para a queixa que o motivou a procura do serviço.

Além da garantia de oferecer um serviço homogêneo, ou seja, independentemente do horário, do dia da semana ou do profissional que estará de plantão, a instituição de saúde terá a mesma padronização no atendimento.

O processo de triagem se dá com a abertura de ficha (prontuário) no setor. Após, o paciente é direcionado normalmente para a sala de triagem. Mas enfermos encaminhados pelo SAMU (ou serviço semelhante) devem ser encaminhados imediatamente para o setor de emergência, aonde um funcionário fara a ficha, enquanto o enfermo será imediatamente atendido pela equipe multidisciplinar conjuntamente com a equipe do SAMU. É muito importante neste caso o atendimento imediato e o entrosamento das respectivas equipes.

O ideal será finalmente a implantação via internet, de um sistema por videoconferência do SAMU, com um centro especializado localizado no hospital de referencia. Ocasionando o atendimento imediato e se necessário à cirurgia imediata, pois alguns minutos pode fazer toda a diferença numa emergência.

Sem falar de se adaptar tal protocolo para a realidade brasileira, objetivando que a população tenha um efetivo acesso à saúde, com os postos de saúde (PSFs), os PAM e a rede de hospitais.

Neste aspecto, para a efetivação das medidas, é urgente a implantação e estruturação de uma Coordenação das Equipes de Saúde. A falta dessa Coordenação nas cidades é inexplicável. Os problemas a serem enfrentados são muitos, mas deve haver um começo e as responsabilidades que devem ficar claramente estabelecidas.

Os itens englobam as portas de entrada e saída das Emergências  Hospitalares e pré-hospitalares. Sabidamente a demanda de pacientes na entrada dos hospitais suplanta a capacidade de saída (referência), gerando além da superlotação e longo tempo de permanência, problemas de toda ordem nestas unidades.

Como tentativa de melhorar a grande demanda nas emergências, foram criadas as UPA’s, cujo processo de implantação é recente.

Decorrente do contato inicial no gabinete de triagem, o doente é identificado com uma cor, representando um grau de gravidade e um tempo de espera recomendado para atendimento.

Aos doentes com patologias mais graves é atribuída a cor vermelha, que corresponde a um atendimento imediato.

Os casos muito urgentes recebem a cor laranja, com um tempo de espera recomendado de dez minutos.

Os casos urgentes, com a cor amarela, têm um tempo de espera recomendado de até 60 minutos.

Os doentes que recebem a cor verde e azul são casos de menor gravidade (pouco ou não urgentes) que, como tal,   devem ser atendidos no espaço de duas e quatro horas, respectivamente, após atendimento dos doentes mais graves.

Para se entender a utilidade da Triagem de Manchester, é  importante ter em consideração que a missão de um Serviço de Urgência é o atendimento das situações classificadas entre o vermelho e o amarelo (emergente a urgente). Que são representativas de situações de risco para a saúde, pelo que, quanto mais grave é a situação clínica mais rápida deve ser o atendimento.

Assim, é fácil perceber que as situações clínicas mais graves devem ter prioridade no atendimento. A conjugação de esforços de todos os profissionais de saúde é imprescindível para poder oferecer mais e melhores cuidados, corretamente dirigidos, a quem deles necessita.

É toda a situação em que a demora de diagnostico, ou de tratamento, pode trazer grave risco ou prejuízo para a vítima, como nos casos de traumatismos graves, intoxicações agudas, queimaduras, crises cardíacas ou respiratórias.

Algumas urgências, pela extrema gravidade da situação, ou porque implicam o uso de telecomunicações ou o transporte especial do doente, são consideradas como emergências médicas.

Hoje, a Escala de Manchester assume um contexto de "boas práticas" e é uma forte ferramenta de Gestão, tanto que pode ser aplicado também na atenção primária, como nas Unidades Básicas de Saúde. É muito importante que as instituições que utilizam o protocolo de Manchester  possuam profissionais habilitados, porque os profissionais que atuam nesta área devem sempre buscar o aprimoramento constante das  metodologias hoje existentes. E  manter um membro da equipe multidisciplinar observando e controlando a chegada dos enfermos, a fim de impedir o retardo do atendimento das emergências tanto no preenchimento das fichas (prontuários) de atendimento e na espera da triagem. 

A uniformidade do atendimento e aplicação dos conceitos encontra-se definido de uma forma precisa e o seu respectivo algoritmo. Tal metodologia permite identificar precocemente o doente urgente de uma forma objetiva e contínua ao longo do tempo. O sistema depende tanto do entrosamento da equipe multidisciplinar quanto da sua disciplina na aplicação do algoritmo. Sendo assegurado que o tempo alvo desde a chegada ao Serviço de Urgência até à triagem de prioridades não seja excessivo. Deve–se prever o reforço da equipe de triagem multidisciplinar  sempre que existam mais do que 10 enfermos em espera. Em caso de agravamento da situação clínica, o doente deverá ter imediatamente prioridade. O objetivo final é que todo o atendimento seja informatizado. As redes de urgência e emergência funcionam seguindo a lógica da regionalização e adotam uma linguagem única nos pontos de atenção. A rede é integrada por hospital, unidade básica de saúde, unidades de atenção intermediária, centro de enfermagem, atenção domiciliar, hospital/dia, ambulatório especializado, governança, sistema de logística e sistema de apoio operacional.

A linguagem única da rede, representada por protocolos de classificação de risco e linhas-guia, é quem determina a estruturação e a comunicação dos pontos de atenção, apoio operacional e logística.

As redes de urgência e emergência permitem que os hospitais se dediquem à sua verdadeira vocação, que é atender a casos realmente graves e encaminhar para a atenção primária situações que podem ser resolvidas nas Unidades Básicas de Saúde. Essa forma de organização diminui em até 50% a mortalidade por causas como infarto, acidente vascular cerebral e trauma maior.

O objetivo da Rede de Urgência e Emergência não é levar o paciente para o hospital mais próximo, mas sim:

1.         Encaminhar corretamente o paciente.

2.         Ao ponto de atenção certo.

3.         Pronto para atenção mais eficaz.

4.         No menor tempo possível.

O que reduz a mortalidade e sequelas dos pacientes e custos do serviço de saúde.

O controle do sistema, da equipe multidisciplinar deve ser sempre feito pelo médico. Pois todo enfermo que entra na unidade deve ser atendido e avaliado pelo medico e somente liberado após reavaliação medica. Importante frisar a importância das reavaliações que devem estar descritas no prontuário de atendimento e nunca se esquecer de colocar a hora, ou seja, o momento da reavaliação. Frisando sempre que o objetivo final seja que o sistema esteja informatizado e accessível a toda a equipe multidisciplinar em tempo real. Deve-se ressaltar a importância do prontuário, das respectivas anotações feitas pela equipe multidisciplinar atuante, visando à implantação de um protocolo de classificação de risco realmente brasileiro e totalmente informatizado em tempo real como objetivo final.

  

A palavra trauma vem do grego trauma (plural: traumatos, traumas), cujo significado é “ferida”. A terminologia trauma, em medicina, admite vários significados, todos eles ligados a acontecimentos não previstos e indesejáveis que, de forma mais ou menos violenta, atingem indivíduos neles envolvidos, produzindo-lhes alguma forma de lesão ou dano.