Projeto Diretrizes: tratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral.

Projeto Diretrizes:

Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.

Consenso no tratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral (AVC). Para tanto, se procurou encontrar respaldo na literatura médica mundial, bem como na experiência pessoal dos relatores, sem esquecer a realidade dos recursos colocados à disposição no Brasil. Sempre que possível, procurou-se alicerçar as conclusões quanto à escolha determinada conduta, nos parâmetros recomendados pelo “Stroke Council” publicado em 19941.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análise.

B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.

C: Relatos e séries de casos clínicos.

D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

OBJETIVOS:

Elaborar recomendações para uso dos profissionais da área médica.

PROCEDIMENTOS:

Apresentados em diferentes itens comumente abordados no tratamento destes doentes.

Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral 3

AVC: UMA URGÊNCIA NEUROLÓGICA

Estatísticas recentes mostram que no Brasil o acidente vascular cerebral (AVC) é a primeira causa de óbito2(D). Em suas diversas formas de apresentação, os AVC constituem uma emergência neurológica3, 4(D). A perda de tempo para a abordagem destes pacientes significa uma pior evolução1-6(D). O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser conduzido prontamente, por equipe médica coordenada por neurologista clínico. Recomendando-se o desenvolvimento de “Unidades de AVC”1,3,4(D) em todos os centros hospitalares habituados ao atendimento a pacientes com esta doença, onde estes doentes deverão ser internados.

A INVESTIGAÇÃO NA FASE AGUDA DO AVC

A tomografia computadorizada do crânio (TC) tem sido o exame de imagem recomendado, devendo ser realizada o mais rapidamente possível3,7,8(D). Deve ser repetida em 24 – 48h nos casos em que não sejam evidenciadas alterações no exame inicial ou de evolução insatisfatória7(D). A ressonância magnética encefálica (RM) com espectroscopia, ou ponderada para perfusão ou difusão pode ser realizada; apresenta positividade maior que da TC nas primeiras 24 horas para AVC isquêmico (AVCI), especialmente no território da vértebra-basilar7-9(D). Para início da investigação etiológica recomenda-se a realização do ultra-som Doppler de carótidas e vertebrais10, 11 (D), avaliação cardíaca com eletrocardiograma, radiografia de tórax e eco cardiograma com Doppler transtorácico ou transesofágico10, 12(B), devendo ser realizado antes da alta hospitalar. A angiografia cerebral deve ser realizada nos casos de HSA ou acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH) de etiologia desconhecida. Outros exames de imagem podem ser realizados conforme a necessidade, incluindo a angio-ressonância, o Doppler transcraniano e o SPECT (“single photon emission computed omography”)11, 13,14(D). O exame do líquido cefalorraquiano (LCR) está indicado nos casos de suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA) com TC negativa e de vasculites  inflamatórias ou infecciosas15(D). Recomenda-se realizar em caráter de emergência os seguintes exames sangüíneos2, 3,10,16(D): hemograma, glicose, creatina, uréia, eletrólitos, gasometria arterial, coagulo grama e, antes da alta hospitalar, frente a suspeita de trombose, a dosagem do colesterol total e frações, triglicérides e fibrinogênio. Recomendam-se também reações sorológicas para a doença de chagas e sífilis.

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL:

Embora a hipertensão arterial (HA) ocorra freqüentemente na fase aguda do acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, sendo encontrada em 50% a 80% dos pacientes, muita controvérsia existe no tocante ao seu manejo 3,10,17-19(D). Tem sido descrita deterioração neurológica com o uso de agentes anti-hipertensivos. Recomenda-se nenhum ou mínimo tratamento inicial da HA leve a moderada na fase aguda do AVC isquêmico, com a ressalva de que não existem estudos randomizados que permitam firmar definitivamente talconduta(D). Em casos de HA grave (PA sistólica > 220 mmHg ou PA diastólica > 120 mmHg ou PA média > 130 mmHg, sendo esta calculada somando-se a PA sistólica ao dobro da PA diastólica e dividindo-se por três), a sua redução deve ser feita de maneira bastante cautelosa, visto que pode ocorrer piora do quadro neurológico em conseqüência de resposta hipotensora excessiva. Beta-bloqueadores por via intravenosa (metoprolol) e nitroprussiato de sódio em infusão contínua são as drogas de eleição. A utilização precoce de drogas anti-hipertensivas parenterais também está indicada quando a HA se associa à insuficiência renal secundária à hipertensão acelerada, dissecção da aorta torácica, infarto agudo do miocárdio ou transformação hemorrágica do infarto cerebral1, 3,19(D). A terapêutica por via oral também pode ser utilizada, dando-se preferência a inibidores da enzima conversora da angiotensina e beta-bloqueadores. Drogas que possam causar queda brusca e imprevisível da pressão arterial tais como os bloqueadores de canais de cálcio por via sublingual e os diuréticos de alça, devem ser evitadas(D). A aprovação do uso de ativador do plasminogênio tissular recombinante (rt-PA) para o tratamento do AVC isquêmico agudo trouxe como conseqüência um fator complicador no manejo da PA, pois nesta situação a PA deve ser igual ou menor a 185x110 mmHg18(D). Se a PA sistólica estiver entre 185 e 230 mmHg ou a PA diastólica entre 105 e 120 mmHg, deve-se administrar o metoprolol na dose de 5 mg por via intravenosa em 2 a 3 minutos. Tal dose pode ser repetida a cada 10-20 minutos até o máximo de 20 mg. Se a PA sistólica estiver acima de 230 mmHg ou a PA diastólica entre 121 e 140 mmHg, é indicada a administração metoprolol da mesma forma. Se não ocorrer resposta satisfatória, pode-se utilizar nitroprussiato de sódio (0,5 a 1,0 μg/kg/minuto), titulando-se a dose para manter uma redução de 20 % da PA diastólica. Se a PA diastólica estiver acima de 140mmhg, nitroprussiato de sódio deve ser a droga de primeira escolha. A PA deve ser monitorizada a cada 15 minutos durante o tratamento anti-hipertensivo, observando-se cuidadosamente a possibilidade do aparecimento de hipotensão(D).

Leptospirose.

As chuvas dos últimos dias trazem, além da preocupação com os desabamentos de imóveis e deslizamentos de terra, outro alerta: o risco da  leptospirose. Isso porque o contato com  as águas acumuladas em poças, que invadem  casas e provocam alagamentos, é o meio adequado para o contágio pela doença, que e transmitida pela urina de ratos. Este ano, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) registrou 21 ocorrências na capital baiana. Em 2008, no mesmo período (janeiro a abril) foram 35. Dados da Secretaria Estadual de Saúde evidenciam que Salvador, até o dia 22 de abril, teve 26 casos notificados, de um total de 53 no Estado.                                                                                                                                                                                                                                             Com relação a Salvador, historicamente os dados sobre leptospirose não batem quando analisados os números da SMS e da Sesab. Em qualquer contagem, porém, o aumento de registros da doença é certo após o período chuvoso. Há ainda o agravante dos sintomas serem confundidos com os da dengue, uma vez que são comuns: febre e dores de cabeça e no corpo. “Devido à maior freqüência, a tendência é achar que é dengue”, observa a sanitarista Cristiane Cardoso, coordenadora da Vigilância Epidemiológica da SMS. Na quinta-feira, o órgão promoveu uma sessão técnica visando esclarecer os profissionais de saúde sobre a possibilidade de crescimento do número de vítimas de leptospirose e seu diagnóstico. Cristine Cardoso explica que o principal modo de confirmar a doença é através de exame laboratorial. Quanto aos sintomas, o diferencial está nas dores na panturrilha (batata da perna), característica da leptospirose. “O médico deve investigar se a pessoa teve contato com água da chuva e lama e por quanto tempo”, acrescenta a  coordenadora. BACTÉRIA – A leptospirose é transmitida pela bactéria leptospira, presente em ratos contaminados que a eliminam através da urina. A bactéria não faz mal aos roedores. Contudo, é lesiva aos seres humanos que têm contato com a água infectada e o contágio se dá através da pele. Quanto maior o tempo de exposição à água e a presença de feridas, maior a possibilidade de contrair a doença. Na sua forma simples o combate à bactéria é com antibióticos. Em sua forma grave, chamada de Síndrome de Weil,  o paciente pode desenvolver insuficiência renal e respiratória e hemorragia pulmonar, com risco de óbito. “Nesses casos é preciso internamento em UTI e tratamento mais severo com antibióticos”, indica a sanitarista. Ela acrescenta que a forma grave da leptospirose atinge mais comumente homens adultos, e dificilmente crianças, que, por sua vez, são as vítimas mais freqüentes da dengue grave. DESIGUALDADE – Em Salvador, em 2008, foram notificados 129 casos de leptospirose e 11 óbitos, conforme a Sesab. Este ano houve 21 casos e uma vítima fatal, segundo a SMS.  Salvador está entre as cinco cidades brasileiras com maior incidência da doença, ao lado de Recife, São Paulo, Rio de Janeiro e Curitiba, segundo Federico Costa, biólogo argentino e doutorando do Núcleo de Pesquisas de Leptospirose da Fundação Osvaldo Cruz (Fiocruz). A pesquisa, feita em parceria com o Centro de Controle de Zoonoses da Prefeitura e o Hospital Couto Maia, tem várias vertentes: análise de fatores socioambientais das comunidades em que há incidência, detecção de casos graves e melhores formas de tratamento, desenvolvimento de vacina e de um teste rápido. Este último espera-se que esteja no mercado no próximo ano. Ele permitirá o diagnóstico em 15 minutos. Atualmente, de acordo com Costa, a Fiocruz dá o resultado em três a cinco dias e o Laboratório Central (Lacen) em uma semana. Costa destaca que os fatores ambientais são o principal risco para a disseminação da doença. “As desigualdades socioambientais, com deficiências estruturais e falta de saneamento básico, favorecem a alta infestação”, ressalta o estudioso. PRECAUÇÕES  –  Ele destaca que a população também pode se prevenir com ações simples, como evitar a exposição à lama e água das chuvas. No caso de  precisar desobstruir canais e esgotos, limpar quintais e casas alagados, o ideal é usar botas e luvas. Não tendo equipamentos de proteção, podem-se usar sacos plásticos. Evitar o acúmulo de lixo é uma forma de afastar os ratos, transmissores da leptospirose. As sugestões de Federico Costa, biólogo argentino e doutorando do Núcleo de Pesquisas de Leptospirose da Fundação Osvaldo Cruz (Fiocruz), para que a população ajude no combate à leptospirose, são importantes e válidas. Mas nem sempre isso é possível para quem vive em áreas da cidade castigadas pelo esquecimento do poder público. Na Baixa do Petróleo, no bairro de Massaranduba, próximo ao local onde faz pouco tempo ainda havia palafitas, o saneamento básico deixa a desejar. O lixo está por toda parte: em terra e flutuando no mar.  A chuva que caiu na manhã de sexta, por exemplo, entupiu fossas construídas para ser provisórias e formou mais lama no chão de barro. Com sandálias abertas e mãos sem luvas, os próprios moradores tentavam desvendar a origem do problema para consertá-lo. “Com certeza, a gente se preocupa (com a leptospirose), mas fazer o quê?”, resigna-se o pedreiro Antônio dos Santos, 40 anos, que dá seu depoimento ao mesmo tempo em que usa uma pá para não meter a mão na água suja da fossa. DESCASO – Um vizinho que preferiu não se identificar se mostra indignado com o descaso da administração pública. “Tiraram as palafitas dizendo que iam urbanizar e está desse jeito”, diz apontando para o lixo espalhado e para a lama que tomava toda a área. Moradores de Massaranduba garantem que em toda a área há muitas ratazanas, “do tamanho de preás”, que, inclusive, chegam a invadir as casas. Dentro desse quadro, a grande necessidade é a presença efetiva do poder público.

 

Dengue.

24/04/2009 às 19:52

Ministério da Saúde libera R$1,8 milhões para tratamento de dengue na Bahia

A TARDE On LineO Ministério da Saúde liberou R$1,8 milhão para o combate à dengue na Bahia. A portaria publicada nesta sexta-feira, 24, no Diário Oficial da União, estabelece que o valor seja repassado ao governo do Estado em três parcelas de R$ 600 mil por meio do Fundo Estadual de Saúde da Bahia para o cuidado às vítimas. Segundo informações da Secretária de Saúde do Estado (Sesab), 50.864 casos de dengue foram registrados no estado desde o início do ano de 2009 até o dia 10 de abril, um número 266% maior do que no mesmo período de 2008 e inferior apenas ao total de casos registrados em 2002 (87.237) e em 1996 (61.435). Esta já é a terceira maior epidemia de dengue da Bahia, desde que a contagem de vítimas da doença começou a ser realiza, em 1995. A forma mais grave da doença já matou 40 pessoas na Bahia. Itabuna e Jequié tiveram maior número de casos de morte, ambos com 8 vítimas. Porto Seguro e Salvador vêm em seguida com cinco mortes cada. Foram resgistrados óbitos pela doença também em Feira de Santana, Simões Filho (Região Metropolitana de Salvador), Ubaitaba, Ibirataia, Itabela, Anguera, Apuarema, Itapetinga, Ilhéus, Caetanos, Ipiaú e Floresta Azul.